تعريف المرض. أسباب المرض
التهاب الحويضة الكلوي المزمن (pyelonephritis) هو اضطراب في الكلى يتميز بعملية التهابية مستمرة في الكلى. يتسبب فيه التهاب مختلف أنواع البكتيريا، ويؤثر هذا العملية على هياكل الكليتين مثل الهياكل الكوبية – الوحلية وأنسجة الفراغات بين الخلايا (النسيج الضام) في الكليتين.
تشير الدراسات الوبائية إلى أن االتهاب الحويضة الكلوي المزمن يشكل ما يصل إلى 65٪ من جميع الاضطرابات التهابية في الجهاز البولي التناسلي. في حوالي ثلث الحالات، يسبق هذا المرض التهاب الحويضة الكلوي المزمن. يوجد فارق واضح بين الجنسين في معدل الإصابة، حيث يصاب الإناث بشكل أساسي (بنسبة 3-5 أضعاف). يُفسر هذا الواقع بسبب خصائص تشريح الجهاز البولي التناسلي للإناث: الاحتقار القصير الذي يسهل اختراق الكائنات الدقيقة إلى الجهاز البولي.
يبلغ معدل الإصابة المتوسط 18 حالة لكل 1000 شخص. العامل الرئيسي الذي يثير تطور التهاب الحويضة الكلوي المزمن(pyelonephritis) هو الفلور البكتيري. يتسبب التهاب الكلى الحاد في مجموعات من الميكروبات، عندما يتم تحديد عدة أنواع من الميكروبات في الفحص البكتيريولوجي. من بين المثيرين يمكن تحديدهم:
- Escherichia coli (تزرع لدى 75-95٪ من المرضى)
- Staphylococcus saprophyticus (تم تحديده في 5-10٪ من الحالات)
- Klebsiella pneumoniae
- وغيرها من العائلات البروتيه (عائلة Enterobacteriaceae)
- Proteus mirabilis
- الفطريات
- العناقيد العنقودية
- عصا القولون.
تلعب الأشكال L للمثيرات دورًا خاصًا في مسببات التهاب الحويضة الكلوي المزمن(pyelonephritis). يتميزون بمقاومة عالية للمضادات الحيوية وينشأون نتيجة للعلاج غير المنطقي بالمضادات الحيوية. يتسبب نشاطهم في ظروف معينة في تفاقم التهاب الحويضة الكلوي المزمن.
في معظم الحالات، يسبق تشرين العملية الحادة للالتهاب الحويضة الكلوي المزمن. تساهم عوامل متنوعة (معظمها تسبب انخفاضًا كبيرًا في الديناميكا البولية) في ذلك:
- حصوات الكلى
- التعرض للبرد الشديد
- انخفاض الكلى
- التهاب البروستات
- ضيق البوليات
- التهاب الإحليل
- رجوع البول من المثانة إلى البوليات.
يمكن أن يسبب العملية التهابية مستمرة في أي مكان آخر (تونسيليت، التهاب الأذن، خراج، التهاب في الفم، التهاب المعدة والأمعاء) تفاقم التهاب الحويضة الكلوي المزمن. التسمم المزمن (الكحولي، المخدرات وغيرها)، نقص المناعة، الأمراض الجسدية (السكري، متلازمة الاضطراب الاستقلابي) أيضًا تساهم في تكوين التهاب الحويضة الكلوي المزمن(pyelonephritis).
في حالات كثيرة، تكون الحياة الجنسية هي العامل الحفاز للفتيات، بينما تكون الحمل والولادة العوامل الحفازة للنساء. في الطفولة، يرتبط تطور هذا الاضطراب بالشذوذ في تطور الجهاز البولي التناسلي، مثل البوقرة البولية.
إذا لاحظت أعراض مشابهة، استشر طبيبك. لا تداوي نفسك بنفسك - فهذا يشكل خطراً على صحتك!
أعراض التهاب الحويضة الكلوي المزمن تعتمد على نشاط العملية الالتهابية.
في المرحلة الخفية، تتميز الأعراض بالقلة. يشعر المرضى بارتفاع طفيف في درجة الحرارة، ويعانون من التعب المتزايد والصداع الدوري. لا تظهر الأعراض السريرية من جهة الكلى والأعضاء الأخرى أو تكون موجودة بشكل ضئيل. يشكو بعض المرضى من التبول المتكرر وارتفاع ضغط الدم. يتم الكشف في تحليل البول عن بروتين طفيف وبكتيريا وتوجد أحيانًا كرات الدم البيضاء.
تتمثل الأعراض في المرحلة النشطة للالتهاب في ما يلي:
- شعور بالثقل والألم في منطقة الخصر (منطقة الكلى) بطابع مستمر.
- ظواهر دوسوري في شكل تكرار التبول.
- متلازمة فقر الدم.
- ارتفاع ثابت في ضغط الدم.
- يتم العثور في تحليل البول على كمية كبيرة من البروتين والكرات البيضاء والبكتيريا، وفي الحالات الشديدة يحدث نزيف في البول.
عند ارتفاع ملحوظ في ضغط الدم، يتم الحديث عن الشكل الهوتنسي للتهاب الكلى المزمن(pyelonephritis)، وفي هذه الحالة يكون ارتفاع ضغط الدم طابعًا شريرًا ويصعب تصحيحه.
غالبًا ما يرافق الضرر المزمن للكليتين فقر الدم النقصي في الحديد. يشير ذلك إلى تطور شكل الفقر الدموي للمرض.
في مرحلة الرمد المستقر، لا توجد أعراض ذات مغزى.
جدول يوضح الأعراض في مختلف مراحل التهاب الكلى المزمن(pyelonephritis):
| الأعراض | مرحلة الالتهاب النشطة | مرحلة الالتهاب الخفية | مرحلة الرمد المستقرة |
|---|---|---|---|
| الألم في منطقة الخصر | يتمثل بشكل واضح | يحدث بشكل متقطع | غير موجود |
| التبول المتكرر | غير موجود | غير موجود | غير موجود |
| التعب والضعف | يكون موجود بشكل واضح | يكون موجود بشكل طفيف | غير موجود |
| البروتين في البول | مرتفع | موجود بشكل طفيف | غير موجود |
| الكرات البيضاء في البول | مرتفع | أقل من 25,000 | غير موجود |
| البكتيريا في البول | مرتفع | 10,000 أو غير موجود | غير موجود |
| نزيف في البول | يحدث في حالات شديدة | غير موجود | غير موجود |
| ارتفاع ضغط الدم | موجود بشكل ثابت | زيادة طفيفة أو غير موجودة | غير موجود |
| سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء | أكثر من 12 | أقل من 12 | أقل من 12 |
| مستوى جزيئات الوزن الجزيئي المتوسط في الدم | زيادة بمعدل 2-3 مرات | زيادة بمعدل 1.5 مرة أو طبيعي | طبيعي |
ميكانيكية التهاب الحويضة الكلوي المزمن(pyelonephritis):
المسار الذي يؤدي إلى التهاب الكلية المزمن مرتبط بغزو العوامل المسببة للمرض في الجهاز الكلوي والهياكل الوحلية. ونتيجة لذلك، يتطور هجوم أولي على شكل التهاب كلوي حاد.
العلاج غير الكافي بالمضادات الحيوية وعدم اتباع المريض لجميع توصيات الطبيب يؤدي إلى جزء من البكتيريا يتحول إلى شكل غير نشط، لكنها تظل في الكليتين. في المستقبل، يؤدي أي عامل محفز إلى تفعيلها وإعادة التهابها.
الالتهاب المتكرر في الكلى يصبح سببًا لتغيير هيكل الأنسجة الكلوية – حيث تموت الأنابيب الكلوية والنيفرونات ويتم استبدالها بأنسجة وحشية غير وظيفية.
التهاب شديد وعود متكررة تقرب من تطور فشل الكلى.
تصنيف ومراحل التطور لالتهاب الكلى المزمن:
التصنيف:
حسب الأصل الأولي للإصابة في الكليتين:
- التهاب الكلية المزمن الأولي: يتكون في كلية سليمة، أي غير متضررة بعملية مرضية أخرى.
- التهاب الكلية المزمن الثانوي: يتطور على خلفية حالات مرضية تؤثر على الديناميكية البولية.
انتشار الالتهاب:
- قد يكون التهاب الكلية أحادي الجانب أو ثنائي الجانب.
- قد يكون شاملاً (يشمل الكلية بأكملها) أو شبه شامل (يؤثر على جزء من الكلية).
حسب سيطرة الأعراض:
- يمكن التمييز بين أنواع مختلفة من التهاب الكلية حسب سيطرة أعراض معينة مثل ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع مستوى النيتروجين في الدم (أزوتيميا)، وفقر الدم.
المراحل:
- المرحلة النشطة للالتهاب: يتميز بالتغيرات الالتهابية الشديدة في أنسجة الكلى والأعراض المرتبطة بها.
- المرحلة الخفية للالتهاب: يتمثل بأعراض بسيطة.
- الرمد أو الشفاء السريري: يتمثل بعدم وجود أي أعراض وبالقيم الطبيعية في نتائج الفحوصات المخبرية.
الدراسة النسيجية:
- المرحلة الأولى: تتميز بتسلل واضح للخلايا الليمفاوية في الأنسجة الوحلية للكلية وبعض العمليات التقرحية البسيطة.
- المرحلة الثانية: تتميز بتحول جزء من الكبيبات إلى مادة الهيالين وبداية نمو الأنسجة الوحلية.
- المرحلة الثالثة: تتميز بتحول الكبيبات جزئياً إلى مادة الهيالين، وتصلب جزء كبير من الأنسجة الكلوية وعدد من الأوعية الدموية الصغيرة.
- المرحلة الرابعة: تتميز بتغيرات نسيجية ندبية شديدة في الأنسجة الوحلية، مما يؤدي إلى تشوه سطح الكلية بشكل متموج.
المضاعفات لالتهاب الحويضة الكلوي المزمن(pyelonephritis):
تدهور الكلية (النيفروسكليروز):
- يتميز بتحول الأنسجة الكلوية الطبيعية إلى أنسجة وحلية غير قادرة على أداء وظيفتها الفلترة. في نهاية المطاف، يؤدي هذا العملية إلى تشكيل فشل كلوي مزمن.
المضاعفات الجرثومية والتقرحية خلال فترات التفاقم:
- البارانيفريت (Paranephritis): التهاب في الأنسجة المحيطة بالكلية.
- التسمم البولي الناجم عن العدوى (Urogenic Septicemia): انتشار العدوى في الدم مما يؤدي إلى تسمم.
- صدمة التسمم العدوى (Infectious Toxic Shock): رد فعل جسمي حاد على العدوى.
- التهاب الغشاء البطني (Peritonitis): انتشار العدوى إلى تجويف البطن.
تسبب هذه المضاعفات تدهورًا كبيرًا في التوقعات للمرضى الذين يعانون من التهاب الكلى المزمن. وتؤدي الحالات الشديدة من المضاعفات في كثير من الأحيان إلى نتائج قاتلة.
التهاب الكلية المزمن هو أحد أسباب ارتفاع ضغط الدم الكلوي: حيث يتطور عند 35-36% من المرضى في حالة الإصابة في كلية واحدة، وعند 43% في حالة الإصابة بالكليتين.
تشخيص التهاب الحويضة الكلوي المزمن(pyelonephritis):
التاريخ الطبي والفحص السريري:
- يبدأ تشخيص التهاب الكلى المزمن بجمع التاريخ الطبي للمريض وإجراء الفحص السريري. الشكوى النموذجية المذكورة أعلاه تساعد في الاشتباه بالتهاب الكلى المزمن.
- يتضمن الفحص السريري العديد من العلامات مثل الحساسية عند الضغط في منطقة الظهر السفلية، وعلامة الضرب بالكف، وعلامة بستيرناتسكي، وزيادة التبول.
التشخيص المخبري:
- تحليل البول:
- يكشف عن وجود لايوكوسيتوريا (بشكل أساسي من النيوتروفيل)، وبروتينيوريا، وسيليندروريا، وميكروهيماتوريا. يختلف تأثير التغييرات النسيجية السريرية تبعًا لنشاط الالتهاب:
- في مرحلة الالتهاب النشط، يمكن أن يصل عدد اللويكوسيتات إلى عدة عشرات في كل حقل بصري.
- في مرحلة الخفوت، يقتصر على 5-10 لويكوسيتات أو قد يكون غير موجود على الإطلاق.
- يُعتَبَر مستوى الليوكوسيتوريا الدنيا ذات الأهمية السريرية المعنوية 104 CFU/مل.
- فحص البكتيريا في البول:
- له أهمية كبيرة في تشخيص الكائن الدقيق المعين ودراسة حساسيته للمضادات الحيوية، مما يساعد في اختيار نظام علاج مضاد للبكتيريا.
- تحليل الدم:
- يشير إلى التغييرات التي تكون معروفة بالالتهاب النظامي: زيادة في عدد اللويكوسيتات مع تحول الصيغة اللويكوسيتية إلى اليسار، وزيادة في سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR).
- قد تكون التغييرات في معايير الدم البيوكيميائية مفقودة في المراحل المبكرة من المرض، وفي بعض الحالات، قد يتم تحديد زيادة في مستوى اليوريا والكرياتينين.
الاختبارات الأدواتية:
- التصوير بالموجات فوق الصوتية (الألتراساوند):
- يظهر الوذمة في الأنسجة الكلوية خلال فترات التفاقم، وكذلك تشوه وانكماش الكلى خلال التهابها المزمن.
- دوبلر للأوعية الكلوية:
- يساعد في تحديد مدى ضغط تدفق الدم في الكلى.
- التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT):
- تعيَّن لاكتشاف الأمراض التي تسبب التهاب الكلى المزمن مثل تشوهات تطور الكلى وحصوات الكلى والأورام.
الاختبارات الأخرى:
- السيستوسكوبيا، والتصوير التلويني، وبعض الاختبارات الأخرى:
- عادةً ما يتم إجراؤها في إطار التشخيص التفريقي.
- التشخيص النسيجي (الخزعة):
- ليس له قيمة في تشخيص التهاب الكلى المزمن ولكن يجرى لاتخاذ قرار بشأن توجيه العلاج المناعي المثبط.
علاج التهاب الحويضة الكلوي المزمن(pyelonephritis):
العلاج غير الدوائي:
- ينصح لمرضى التهاب الكلى المزمن بتناول كمية كافية من السوائل للحفاظ على حجم البول على مستوى مناسب، حيث يجب شرب لا يقل عن لترين من السوائل يوميًا.
- يفضل تناول الأعشاب المتحمضة الغنية بالفيتامينات مثل عصير التوت البري أو التوت الأحمر أو الشاي، مع تجنب زيادة تناول السوائل إلى لتر واحد يوميًا لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.
- يجب تجنب أي عوامل محفزة، وفي فترات التفاقم، يُوصَف الراحة السريرية.
الدوائي:
- علاج بالمضادات الحيوية:
- يتطلب حدوث نوبات تفاقم التهاب الكلى المزمن تحديدًا وصف المضادات الحيوية. يطلب تحديد زرع الكائن المسبب مع تحديد حساسيته لمجموعات مختلفة من الأدوية لزيادة فعالية العلاج بالمضادات الحيوية.
- العلاج بالمضادات الحيوية:
- يتم استخدام العلاج الأحادي بالمضادات الحيوية لمدة 10-14 يومًا عند التهاب الكلى المزمن غير المعقد الخفيف والمتوسط. يمكن استخدام المضادات الحيوية المجهولة المصدر (قبل تحديد الكائن المسبب وحساسيته) مثل الفلوروكينولونات أو مضادات السيفالوسبورين من الجيل الثالث.
- العلاج الجراحي:
- تجرى العمليات الجراحية في حالة وجود مؤشرات مطلقة لها، مثل الحصى في الكليتين أو في القنوات البولية، أو التهاب الكلى الشديد على جانب واحد حيث لا تعمل الكلية المتضررة ككلية وتُجرى استئصال الكلية.
العلاج المكمل:
- يضمن علاج التهاب الكلى المزمن الشامل استخدام العلاجات الميتابولية والفيتامينات ومضادات الهيستامين. يجرى علاج تخفيف الأعراض بشكل مستمر، حيث يُوصف مضادات الانخفاض لمرضى ارتفاع ضغط الدم، ومكملات الحديد وحمض الفوليك للمصابين بالأنيميا.
- يسمح بتطبيق أساليب العلاج الطبيعي مثل الكهرباء الطبية والعلاج بالتيارات المتناوبة والعلاج بالتيار الكهربائي المستمر خلال فترات الاستقرار الطويلة.
المصادر:
- Al-Shukri, S.K., Tkachuk. Urology: textbook. – 2011. – 480 p.
- Lopatkin, N.A., Apolikhin, O.I., Pushkar, D.Yu., et al. Antimicrobial therapy and prevention of infections of the kidneys, urinary tract, and male genital organs / Russian national recommendations. – Moscow, 2014.
- Franz, M., Horl, U. Most common diagnostic and management mistakes in urinary tract infection (UTI) // Nephrology and Dialysis. – 2000. – Vol. 2, No. 4.
- Klahr, S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. – 1998. – Vol. 54. – P. 286-300.
- Naber, K.G., Bergman, B., Bishop, M.C., et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. – London, 2000. – P. 71.
- Scholar, E.M., Pratt, W.B. The Antimicrobial Drugs. – Oxford, 2000.