التهاب الزائدة الدودية – الأعراض والعلاج

تعريف المرض وأسبابه:

التهاب الزائدة الدودية الحاد (Appendicitis) هو التهاب سريع التطور في الزائدة الدودية للأمعاء العميقة (الزائدة).

في مجال الجراحة، لا يوجد مرض أكثر شهرة من التهاب الزائدة الدودية الحاد، ولكن هذه “الشهرة” لا تجعله سهلاً في التشخيص والعلاج. يقول أي جراح يواجه هذا المرض بشكل متكرر في ممارسة مهنته إن تحديد تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد في كل حالة هو مهمة صعبة، متنوعة وتعتمد قبل كل شيء على خبرة وحدس الطبيب.

مكان الزائدة الدودية:
الزائدة الدودية، أو الزائدة (باللاتينية: appendix)، هي هيكل أنبوبي بطول 4-10 سم وقطر 0.5-0.7 سم، ينطلق من جدار الأمعاء العميقة وينتهي بشكل مكمل. يتواجد الزائدة في الجزء السفلي من البطن في الجهة اليمنى.

دور الزائدة الدودية في الجسم

قبل قرن من الزمان، كانت الزائدة الدودية تُعتبر جزءًا غير مفيد من الجسم، بالإضافة إلى أنها خطيرة وغير قابلة للتنبؤ، حيث يمكن حدوث التهاب الزائدة الدودية مع أي شخص في أي لحظة. يمكن أن يتطور المرض حتى في ظل الصحة الجيدة، مما يمكن أن يحطم جميع خطط الإنسان.

يطرح سؤال منطقي ومبرر: إذا كان هذا الطرف غير ضروري، أليس من الأفضل إزالته مسبقًا للجميع في سن معينة، على سبيل المثال في الطفولة؟ الإجابة: لا، ليس أفضل. أظهرت تجربة إجراء استئصال مخطط مسبق للزائدة الدودية لجنود ألمانيا النازية في الثلاثينات من القرن العشرين أن الأشخاص الذين خضعوا لهذه العملية كانوا يعانون بشكل أكبر من غيرهم من الأمراض المزمنة للأمعاء والأمراض العدوانية بشكل عام.

وفقًا للبحوث اللاحقة، اتضح أن الزائدة الدودية تحتوي على تركيز مرتفع من الأنسجة الليمفاوية. بناءً على موقعها عند حدود الأمعاء الدقيقة والسميكة، يمكن أن تكون عضوًا في الجهاز المناعي – “حارس” لتوازن الفلورا الدقيقة للأمعاء. لا يوجد أعضاء غير ضرورية في جسم الإنسان، والزائدة الدودية ليست استثناءً.

أعراض التهاب الزائدة الدودية:

1. الألم: العرض الرئيسي والأكثر شيوعًا وأهمية في التهاب الزائدة الدودية الحاد. غالبًا ما يحدث في الليل أو في الصباح الباكر. في الساعات الأولى من بداية المرض، يتم تحديد موقع الألم في منطقة الإبهام، أي في الجزء العلوي المركزي من البطن، تحت القفص الصدر. قد تكون هناك أيضًا آلام غير واضحة الموقع في جميع أنحاء البطن. في بداية المرض، قد لا تكون الألم شديدة وتأتي بشكل تشنجي، وقد تهدأ لفترة. بعد 2-3 ساعات، يظهر ما يسمى بعلامة كوخر – انتقال الألم وتحديده في المنطقة السفلى اليمنى (الجزء السفلي الأيمن من البطن، تقريبًا في منتصف المسافة بين السطر العاني والسرة). الألم المذكور أعلاه يحدث عندما يكون الزائدة الدودية في موقعها التشريحي النموذجي.

الأشكال والأعراض الغير تقليدية:

قد يكون هناك توجيهات أخرى لوضع الزائدة الدودية: تحت الكبد، في الحوض الصغير، خلف الأمعاء العميقة، في المنطقة البطنية، وأحياناً في حالات نادرة – في الجزء السفلي الأيسر من تجويف البطن عندما يكون توجيه الأعضاء الداخلية عكسيًا (situs viscerum inversus). في هذه الحالات، يمكن أن تكون الألم ملاحظة في الجهة اليمنى تحت الضلوع، في الجهة العلوية للحوض الصغير، فوق العانة، في الفخذ الأيمن، في منطقة المستقيم، أو في الجهة اليسرى من البطن. الأشكال غير التقليدية تشكل 5-8٪ من جميع حالات التهاب الزائدة الدودية الحادة.

هناك مجموعة من الأعراض المرتبطة بالألم في حالة التهاب الزائدة الدودية وتم تسميتها باسم الأطباء الذين اكتشفوها:

• علامة روفزينغ: ظهور أو تفاقم الألم في الجهة السفلى اليمنى عندما يقوم الطبيب بحركات دفع في منطقة الأمعاء الهابطة في الجهة اليسرى السفلى.
• علامة سيتكوفسكي: ظهور أو تفاقم الألم في الجهة السفلى اليمنى من البطن عندما يكون المريض مستلقيًا على الجانب الأيسر.
• علامة فوسكرينسكي (علامة القميص أو الانزلاق): الطبيب يقوم بحركة انزلاق سريعة وخفيفة عبر القميص بأطراف أصابعه من الأعلى إلى الأسفل في اتجاه الجهة اليمنى السفلى، حيث تزداد الألم في نهاية الحركة.
• علامة أوبرازوف: ظهور ألم في الجهة السفلى اليمنى عندما يقوم المريض برفع ساقه اليمنى المستقيمة.
• علامة كوب: ظهور ألم في عمق الحوض من الجهة اليمنى وفوق العانة عندما يقوم المريض بثني ساقه اليمنى في المفصل الركبي ويديرها إلى الخارج.

عندما يتم نقل المريض إلى المستشفى، يقوم الجراح البديل في قسم الطوارئ بأداء بعض هذه الإجراءات بالضرورة لفحص وجود علامات الألم الطبيعية للتهاب الزائدة الدودية.

2. الغثيان والقيء: لا تحدث دائما، تقريباً في 2/3 من الحالات. عادةً ما يحدث الغثيان قريبًا بعد ظهور الآلام الأولية، ثم يأتي القيء الذي قد يكون نادرًا كثيفًا. القيء هو طبيعي انعكاسي، وهو نتيجة تهيج الأعصاب في بطانة البطن في منطقة الالتهاب المتقدم. إذا لم يتم اللجوء إلى المساعدة، يمكن أن يستأنف القيء بعد يومين من بداية المرض، ولكن بالفعل في سياق التهاب البريتون والتسمم العام للجسم.
3. ارتفاع درجة حرارة الجسم: في أول 12 ساعة في المرحلة الابتدائية للعملية الالتهابية، تكون درجة حرارة الجسم عادة ما بين 37.2-37.5 °C. في 3-7٪ من الحالات، يمكن أن ت

تطور التهاب الزائدة الدودية:

كيف يتطور التهاب الزائدة الدودية؟

يبدأ التهاب الزائدة الدودية تقريبًا دائمًا من الداخل – من الغشاء المخاطي، ويمتد في وقت لاحق إلى الطبقات الخارجية. يمكن أن يتم اختراق هذا النمط في حالة انسداد (جلطة دموية) للأوعية الدموية المغذية للزائدة الدودية، حيث يحدث التنخر (نخر) في جميع طبقات العضو.

المسار الأساسي لتطور التهاب الزائدة الدودية هو الشريان الهضمي، مما يعني العدوى بأنواع معينة من البكتيريا من الجهة الداخلية للأمعاء العميقة. في 90٪ من الحالات، يكون العامل المسبب للالتهاب الحاد هو الفلورا اللاهوائية، التي لا تحتاج إلى الأكسجين للتطور، وفي الحالات الباقية – الكائنات الدقيقة الهوائية التي تحتاج إلى الأكسجين، بما في ذلك العصية القولونية المعروفة جيدًا.

هناك أيضًا نظرية للعدوى عبر الدورة الدموية (من خلال الأوعية الدموية) والطريق اللمفاوي (من خلال القنوات اللمفاوية والعقد) لجدران الزائدة الدودية من بؤر الالتهاب الأخرى. ولكن احتمالية حدوث هذه الأحداث منخفضة، وهي ممكنة فقط لدى المرضى الذين يعانون من الضعف والأفراد ذوي نقص المناعة. يعتبر انخراف التطهير منه أمرًا هامًا في مسار الإصابة وتطور التهاب الزائدة الدودية: عندما يتم انسداد فتحة الزائدة الدودية بالبراز أو الديدان أو الاحتقان بسبب الالتهابات القولونية.

تصنيف ومراحل تطور التهاب الزائدة الدودية:

أشكال التهاب الزائدة الدودية الحادة النموذجية:

1. التهاب الزائدة الدودية السطحي (البسيط، السطحي): يؤثر فقط على الغشاء المخاطي للزائدة الدودية.
2. التهاب الزائدة الدودية القيحي: يؤثر على جميع الطبقات، ويظهر البروتين الفيبرين على الغشاء الخارجي.
3. التهاب الزائدة الدودية النخري: تنخر جميع الطبقات في الزائدة الدودية.
4. التهاب الزائدة الدودية التمزقي: تمزق جدار الزائدة الدودية.
5. التهاب الزائدة الدودية القيحي: صنف من التهاب القيح الذي يحدث نتيجة لعملية ندبية أو انسداد بحصى البراز في تجويف الزائدة الدودية، يكون مليئًا بالقيح.

يُعتبر الأنماط غير النمطية لالتهاب الزائدة الدودية منها:

1. الزائدة الدودية الوركية: يتم وضعها على طول السطح الخلفي لجدار الأمعاء.
2. تحت الكبد: يوجد تحت الكبد.
3. الزائدة الدودية الحوضية: يوجد في الحوض الصغير.
4. الزائدة الدودية اليسرى: يوجد على الجهة اليسرى.

مضاعفات التهاب الزائدة الدودية

• التهاب الزائدة الدودية: التهاب البطن (التهاب حاد للغشاء البطني): يبدأ التهاب محلي في المنطقة المصابة أوليًا (الزائدة الدودية) بشكل قيحي. فيما بعد، إذا لم يحدث احتواء للعملية، يتقدم وينتشر إلى باقي أجزاء البطن وبعد 3-4 أيام يأخذ طابعًا قيحيًا. في حال عدم العلاج، قد يحدث نهاية حياة فادحة.

• التسرب المحيط بالزائدة الدودية: تشكل التسرب البيولوجي هو محاولة للحد من التهاب حاد في المنطقة المصابة عن باقي أعضاء البطن ومحاولة الجسم الحماية من التهاب البطن. يمثل التسرب حلقات الأمعاء الدقيقة والأمعاء الغليظة مع حلقاتها الدهنية ونسيج الدهون في البطن.

• الخراج الزائدة الدودية: يمثل الخراج البيضاوي الداخلي هو الصديق المحصور داخل البطن الذي ينشأ نتيجة لتمزق الزائدة الدودية.

• خراجات البطن: خراجات بيضاوية محصورة داخل البطن على خلفية التهاب البطن.

• تقيح جدار البطن: التهاب دهني منتشر يحدث في حالة اقتراب الزائدة الدودية أو الخراج من جدار البطن. فليجونا في جدار البطن — انتشار الالتهاب القيحي في أنسجة البطن ويحدث في حالة اقتراب الزائدة الدودية أو الخراج من جدار البطن.

• التهاب الأوعية الوريدية: تعتبر مضاعفة نادرة ولكن خطيرة للغاية، حيث تمثل الترومبوفليبيت الجرثومي في الأوردة الكبيرة للأمعاء البطنية — الوريد البطني العلوي والوريد البوابي. ينتقل الالتهاب القيحي بشكل وعائي من الأوعية الدموية في الزائدة الدودية .

• التسمم الدموي: عدوى الدم بواسطة وكلاء العدوى وسمومها.

تشخيص التهاب الزائدة الدودية

التدخل الذاتي والعلاج الذاتي عند الاشتباه في وجود التهاب الزائدة الدودية يمكن أن يكون خطيرًا. إذا استمرت الآلام في البطن لأكثر من 1.5-2 ساعة وكانت هناك أعراض أخرى لالتهاب الزائدة الدودية، فإن الخيار الأفضل هو الاتصال بقسم الطوارئ في العيادة المرخص لها لتقديم الرعاية اللازمة. عادةً ما تكون هذه هي المستشفيات الكبيرة الحكومية (المستشفيات المركزية في المناطق والمدن والمستشفيات الإقليمية). معظم العيادات الخاصة لا تقدم مساعدة في حالة التهاب الزائدة الدودية وتحيل المرضى إلى المؤسسات المختصة.

يعتمد تشخيص التهاب الزائدة الدودية على نتائج الفحص، والتحليل الكامل للدم، والموجات فوق الصوت لأعضاء البطن.

الفحص وجمع التاريخ الطبي:
يشمل الفحص من قبل الطبيب المناوشة وجمع التاريخ الطبي للمريض، ويتضمن تحديد خصائص وأعراض التهاب الزائدة الدودية، وإجراء فحص حرارة الجسم، والمس بالبطن للكشف عن منطقة الحساسية، وتحديد علامات تهيج البطانة البطنية، وفحص ما يعرف بـ “علامات الزائدة الدودية”. هناك مقاييس سريرية تظهر احتمال وجود التهاب الزائدة الدودية عند جمعها معًا. على سبيل المثال، في الدول الغربية يُستخدم مقياس ألفارادو.

التفسير:

• 0-4 نقاط – احتمال منخفض لوجود التهاب الزائدة الدودية.
• 5-6 نقاط – احتمال غير محدد.
• 7-8 نقاط – احتمال متوسط لوجود التهاب الزائدة الدودية.
• 9-10 نقاط – احتمال عالٍ لوجود التهاب الزائدة الدودية.

الأسئلة التي يمكن أن يطرحها الطبيب:

• أين تكون الآلام؟
• كيف تظهر الآلام؟
• منذ متى بدأت الآلام ومن أي مكان بدأت؟
• ظروف ظهور الألم (ارتباطه بتناول الطعام، النشاط البدني، التوتر).
• هل كانت هناك غثيان، قيء، ارتفاع في درجة الحرارة؟
• هل تم التأكد من عدم تعطيل الجهاز الهضمي والتبول؟
• هل خضعت لعمليات جراحية في وقت سابق (بما في ذلك استئصال الزائدة الدودية)؟
• بالنسبة للنساء – مرحلة الدورة الشهرية واحتمالية الحمل؟
• هل هناك أمراض مصاحبة؟

مضادات العمل للجراحة في حالات التهاب الزائدة الدودية الحاد:

التورم الزائد (يتم اكتشافه أثناء الفحص السريري، وكذلك من خلال فحص الأمواج فوق الصوتية والتصوير بالمقطع المحوري للبطن):

• عندما يكون التهاب الزائدة الدودية في شكل تورم، حيث يكون العملية محدودة وتتطلب استخدام مضادات البكتيريا.

الأمراض المصاحبة الخطيرة، التي تزيد بشكل كبير من مخاطر التعقيدات بعد الجراحة ومعدل الوفيات:

• حالات مثل هذه، يُسمح أيضًا ببدء العلاج بالمضادات الحيوية.

المصادر:

1. “Emergency Surgery of the Chest and Abdomen: A Guide for Physicians” / Ed. by L. N. Bisenkov, P. N. Zubarev. — St. Petersburg: Hippocrates, 2006. — 560 p.
2. “50 Lectures on Surgery” / Ed. by V.S. Saveliev. — Moscow: Triada-Kh, 2004. — 516 p.
3. “Clinical Surgery, National Guidelines” / Ed. by V.S. Saveliev and A.I. Kirienko. Volume 2. — Moscow: Geotar-Media, 2009.
4. Evtikhov R.M., Putin M.E., Shultko A.M. “Clinical Surgery: A Textbook.” — Moscow, 2006.
5. Bhangu A., Søreide K., Di Saverio S., Assarsson J.H., Drake F.T. “Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management” // Lancet. — 2015; 386(10000): 1278-1287.
6. Cole M.A., Maldonado N. “Evidence-based management of suspected appendicitis in the emergency department” // Emerg Med Pract. — 2011; 13(10): 1-29.
7. Petroianu A. “Diagnosis of acute appendicitis” // Int J Surg. — 2012; 10(3): 115-119.
8. Wu T.C., Lu Q., Huang Z.Y., Liang X.H. “Efficacy of emergency laparoscopic appendectomy in treating complicated appendicitis for elderly patients” // Saudi Med J. — 2017; 38(11): 1108-1112.