التهاب القنوات الصفراوية التصلبي – الأعراض والعلاج

تعريف المرض وأسبابه

التهاب القنوات الصفراوية التصلبي (sclerosing cholangitis) هو التهاب مزمن في القنوات الصفراوية الكبيرة والمتوسطة داخل الكبد وخارجه، مما يؤدي إلى تضيق هذه القنوات، واضطراب تدفق الصفراء، وتلف الكبد.

يمكن أن يكون التهاب القنوات الصفراوية التصلبي:

  • أولي – يحدث بسبب سبب غير معروف.
  • ثانوي – يتطور على خلفية الإعاقة المناعية المكتسبة (للبالغين) أو الخلقية (للأطفال) أو غالبًا ما يكون مرتبطًا بالتفاعل الفائق للعدوى، أو بتراكم الخلايا الهستيوسيتية أو استخدام الأدوية.

كلا النوعين (أولي وثانوي) يتسبب في تغييرات التهابية ونسيجية مع تكوين نسيج توصيلي (ندبي) يؤثر على مرور القنوات الصفراوية.

قد يسبب تضيق القنوات الصفراوية (الانقباض) ليس فقط بسبب التهاب، ولكن أيضًا بسبب أسباب أخرى مثل:

  • العمليات الجراحية.
  • التلف الإيشمي للقنوات الصفراوية (أثناء زراعة الكبد).
  • الشذوذ الخلقي في التطور.
  • سرطان القنوات الصفراوية.
  • العدوى الطفيلية.

غالبًا ما يتم اكتشاف التهاب القنوات الصفراوية التصلبي أثناء تشخيص وعلاج الحالة الرئيسية. في هذه الحالة، يتم التركيز على علاج الأسباب التي أدت إلى تضيق القنوات الصفراوية.

قد يستمر التهاب القنوات الصفراوية التصلبي لفترة طويلة بدون أعراض أو قد يظهر بحكة في الجلد والتعب. بسبب هذا التطور، يلجأ المرضى إلى الرعاية الطبية عندما يكونون في المرحلة النهائية – تليها تشمع الكبد. لذا، سنركز في هذه المقالة أكثر على التهاب القنوات الصفراوية التصلبي الأولي.

أسباب التصلب الصفراوي الأولي

السبب الدقيق للتصلب الصفراوي الأولي غير معروف. العوامل الوراثية وعوامل البيئة تلعب دورًا هامًا في حدوث المرض. كما تعتبر أن الكائنات الدقيقة في الأمعاء تؤثر في تطور المرض، حيث أن حوالي 70% من مرضى التصلب الصفراوي الأولي يعانون من أمراض التهابية مصاحبة في الأمعاء.

انتشار التصلب الصفراوي الأولي

تعتبر التصلب الصفراوي الأولي مرضًا نادرًا، حيث يصل معدل الإصابة إلى 16 حالة لكل 100,000 شخص. تسجل أعلى معدلات انتشار في شمال أوروبا، وأدنى معدلات في جنوب أمريكا وأفريقيا وآسيا .

  • غالبًا ما يحدث المرض بشكل أكثر تواترًا في الذكور (65-70%) وعادة ما يتم تشخيصه في سن 30 إلى 40 عامًا .

يتقدم المرض ببطء. في دراسة أُجريت في هولندا، تم اكتشاف أن المرضى يعيشون في المتوسط لمدة 21.3 عامًا بعد تشخيص المرض وحتى إجراء زراعة الكبد أو حدوث وفاة مرتبطة بالتصلب الصفراوي الأولي.

إذا لاحظت أعراض مشابهة، استشر طبيبك. لا تداوي نفسك بنفسك - فهذا يشكل خطراً على صحتك!

أعراض التصلب الصفراوي

تظهر أعراض المرض تدريجياً مع تقدمه، حيث يحدث تلف في القنوات الصفراوية وتكون لديها نسيج ندبي، مما يؤدي إلى التضيق وحدوث احتباس للصفراء وتشكل تليف الكبد بتدهور تدريجي.

  • تستمر المرض لفترة طويلة بدون ظهور أعراض. مع تقدم المرض، قد تظهر أعراض مثل التعب، الحكة، وألم في الجهة السفلية اليمنى.
  • غالبًا ما يكون التعب أقل شيوعًا في حالة التصلب الصفراوي الأولي مقارنةً بالتصلب الصفراوي الأولي الصغير (التهاب وتدمير القنوات الصغيرة داخل الكبد).
  • قد يظهر الحكة بشكل منفصل أو يرافق اليرقان، الذي يعد علامة على تضيق متقدم للقنوات الصفراوية (عادة خارج الكبد). بالإضافة إلى لون الجلد الأصفر، يمكن ملاحظة تغير لون البول وفتور البراز. تشير زيادة سريعة في اليرقان إلى احتمالية تطور سرطان القنوات الصفراوية، مما يستدعي التشخيص والعلاج العاجل.
  • احتباس الصفراء لفترة طويلة يمكن أن يؤدي إلى نقص الفيتامينات الذائبة في الدهون: A و D و E و K. هذه الفيتامينات ضرورية لوظيفة الخلايا الطبيعية وأيض البروتينات والدهون والكربوهيدرات والكهارليات، ولعمل العديد من أنظمة الإنزيمات في الجسم، وعمليات الأكسدة والاختزال، وتخثر الدم.

تصنيف ومراحل تطور التصلب الصفراوي

لا توجد تصنيفات معتمدة عامة للتصلب الصفراوي، على الرغم من وجود العديد من المحاولات لتطويرها. في السنوات الأخيرة، بدأوا في التفرق بين التصلب الصفراوي للقنوات الصفراوية الكبيرة والصغيرة. عند الإصابة بالقنوات الصفراوية الصغيرة، يظهر العلامات المختبرية النموذجية للحاجز الصفراوي والصورة النسيجية للمرض، ولكن لا توجد تغييرات مميزة في القنوات الصفراوية الكبيرة عند إجراء تصوير القنوات الصفراوية .

يُفصل بعض الكتّاب بين التصلب الصفراوي المرتبط بأمراض التهابية في الأمعاء والذي لا يرتبط بها .

مضاعفات لتصلب الصفراوي

تعقيدات التصلب الصفراوي يمكن تقسيمها تقريبًا إلى خمس مجموعات:

  1. ناتجة عن تضيق القنوات الصفراوية: تعزيز حاجز الصفراء وتطور اليرقان الميكانيكي.
  2. تعقيدات طويلة للحاجز:
  • الاستياتوريا (زيادة إفراز الدهون مع البراز).
  • نقص الفيتامينات الذائبة في الدهون.
  • هشاشة العظام: انخفاض قوة وتخريب هيكل العظام.
  • نقص البروتين والطاقة.
  1. ظهور وتعقيدات تشيرروز الكبد:
  • إنسفالوباثي الكبد، حيث يظهر لدى المرضى رائحة كبدية من الفم، ويصبحون بطيئين ومتهيجين ويتصرفون بشكل مختلف عن السابق.
  • ارتفاع ضغط البوابة – ضغط مرتفع في الوريد البوابي. يتطور عادة عند تعطل وظيفة الكبد وتشيرروز، ولكن إذا تم ضغط الأوردة في هذه النظام بأي سبب من الأسباب، يمكن أن يحدث ارتفاع ضغط البوابة ويكون أقرب.
  • نتيجة لارتفاع ضغط البوابة، قد يحدث التجمع (تجمع السائل الحر في تجويف البطن)، والنزيف من الأوردة المتضخمة في المريء، والتهاب البطن البكتيري الفجائي وغيرها.
  1. تعقيدات معينة ناتجة عن العدوى، مثل التهاب القنوات الصفراوية البكتيري. عادة ما يحدث هذا التعقيد عند تشكل تضيق هيمينانت، حيث يكون قطر القناة الصفراوية المشتركة أقل من 1.5 ملم، والقناة الكبدية اليمنى واليسرى أقل من 1 ملم. يرافق هذا التعقيد بحمى واضطراب في الوعي.
  2. الأورام الخبيثة: سرطان القنوات الصفراوية، وسرطان القولون.

تشخيص التصلب الصفراوي الأولي:

  1. عندما يظهر ارتفاع مستوى الفسفاتاز القلوية في تحليل الدم للمريض، الذي يشير إلى إصابة الكبد ناتجة عن اضطراب تدفق الصفراء.
  2. عند وجود تغييرات طبيعية في نتائج الفحص الأدواتي.

التشخيص المخبري:

  • تحليل الدم الكيميائي: تقييم مستويات إنزيمات الكبد (AST وALT)، جاما غلوتاميل ترانسببتيداز (GGT)، الفسفاتاز القلوية (ALP)، البيليروبين الكلي والمباشر وغير المباشر، الألبومين، جاما غلوبولين، الكوليستيرول الكلي وكسوره، ثايروجلوبولين (TG)، كرياتينين، اليوريا، والجلوكوز. تساعد هذه التحاليل في تقييم وظيفة الكبد وأيض الليبيد والكربوهيدرات.
  • تحليل الدم للأجسام المضادة: يجري بعض التحاليل للكشف عن الأجسام المضادة الخاصة بالمرض. لا توجد أجسام مضادة محددة للتصلب الصفراوي، ولكن قد يُجرى أحيانًا تحليل للأجسام المضادة التالية:
  • للأجسام المضادة النووية المضادة للنيتروفيل الغير نمطية (pANCA)، والتي تظهر لدى 26-94% من المرضى بهذا المرض، ولكن قد تظهر أيضًا في حالات أخرى (مثل التهاب الكبد الذاتي)، ولذلك لا يعتبر وجود pANCA إيجابيًا مؤشرًا لتشخيص التصلب الصفراوي ولا يعكس توقعات المرض.
  • للإيمونوغلوبولين G4 (IgG4)، حيث يمكن استبعاد التصلب الصفراوي ووضع تشخيص “التصلب الصفراوي المرتبط بـ IgG4” إذا كانت هذه القيمة تتجاوز أربع مرات الحد العلوي للطبيعة.

التشخيص الأدواتي:

  • الأمواج فوق الصوتية (التصوير بالموجات فوق الصوتية) للبطن: يساعد في اكتشاف الحصى في المسالك الصفراوية ويمكن أن يظهر زيادة الضغط في الوريد البوابي، وتضخم الطحال، والمرارة.
  • الحاسوب المقطعي مع وسائط التباين: يمكن استخدامه في حالة الاشتباه بوجود سرطان القنوات الصفراوية، ولكن حساسيته منخفضة، ولذلك قد لا يتم الكشف عن المرض دائمًا.
  • التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية والبنكرياس (MRCP): هو فحص معتمد يتم استخدامه لتشخيص التصلب الصفراوي. يظهر في الصور تضيقات قصيرة في القنوات الصفراوية داخل أو خارج الكبد.
التهاب القنوات الصفراوية التصلبي الاولى (sclerosing cholangitis) باستخدام MRCP
  • على الرغم من أن الدقة التشخيصية الكلية لـ ERCP أعلى من تصوير الرنين المغناطيسي (97٪ مقابل 90٪)، إلا أن هذا الاختبار يُستخدم نادرًا بسبب اعتباره عملية (مؤذية) ومخاطرها من مضاعفات، مثل التهاب المجاري الصفراوية البكتيري. عادةً ما يُجرى ERCP عند الحاجة إلى إجراء تحليل نسيجي (بيوبسي)، أي أخذ عينة من أنسجة الكبد للتحليل النسيجي. في حالات الاشتباه بالتصلب الصفراوي الأولي للتشخيص، يكفي التصوير بالرنين المغناطيسي بشكل عام . للوقاية من التهاب المجاري الصفراوية البكتيري بعد الفحص، قد يقوم الطبيب بوصف مضادات حيوية.
  • التصوير بالأمواج المرنة (Elastography):هو أسلوب خاص لتشخيص بالصوت الفوق الصوتي يسمح بتقييم كثافة الكبد. يمكن أن تكون هذه البيانات مفيدة لتشخيص تليف الكبد.
  • التنظير الجهازي (Gastroscopy):يُجرى عند وجود معلومات عن تليف الكبد أو اشتباه في وجود ارتفاع ضغط الوريد البابي. يسمح الفحص بالكشف عن توسع الأوعية الوريدية في المريء.
علاج التهاب القنوات الصفراوية التصلبي:
  • تركيب الكبد: لا يستطيع أي دواء أو علاج أن يوقف أو يبطئ لفترة طويلة التصلب الصفراوي بدون زراعة الكبد. لذا، تتجه جميع الطرق الأخرى للعلاج نحو تخفيف الأعراض والمضاعفات.
  • حمض الأورسوديوكسيكوليك: قد تظل قضية استخدامها محل جدل، حيث لا توجد دلائل كافية حتى الآن على الفائدة الطويلة الأمد. ومع ذلك، يُعتبر حمض الأورسوديوكسيكوليك الخيار الأساسي في علاج التصلب الصفراوي، ويرتبط ذلك بالدراسات التي تؤكد بعض فعاليته.
  • مزيج من حمض الأورسوديوكسيكوليك ومشتقات الفايبرات (التي تقلل من مستوى الكوليسترول): يمكن استخدامه لعلاج المرضى الذين لا يستجيبون لحمض الأورسوديوكسيكوليك بمفرده.
  • حمض الأورسوديوكسيكوليك مع المضاد الحيوي ميترونيدازول: يحسن المؤشرات البيوكيميائية ولكن لا يوقف تقدم المرض.
  • العلاج الإيمونوسُبرِسيف: لا يحسن نتائج المرض الكلاسيكي، لذلك لا يُوصى باستخدامه. هناك بعض البيانات حول الكورتيزول والبوديسونيد والآزاثيوبرين والتاكروليموس والميثوتريكسات والميكوفينولات موفيتيل والكولشيسين والبينيسيلامين والأجسام المضادة لعامل نخر الورم، ولكن نتائج هذه الدراسات غير واضحة.
  • العلاج التقليدي: يُظهر بعض الأدوية، مثل السيروليموس، قدرات مضادة للأورام ومضادة للندبات ولكن لم يتم إثبات فعاليتها.
  • علاج الأعراض والمضاعفات: علاج الحكة وعلاج البكتيريا وتعويض الفيتامينات قد يكون ضروريا.
التوقعات والوقاية:

التوقعات:

  • لا يوجد وسيلة لمنع أو عكس تطور التصلب الصفني الأولي (التهاب القنوات الصفراوية التصلبي).
  • يتم التركيز في العلاج على تخفيف الأعراض ومنع وإدارة المضاعفات، مما يحسن جودة الحياة.

الوقاية:

  • حاليًا لا توجد وسائل خاصة لمنع ظهور التهاب القنوات الصفراوية التصلبي.
  • الكشف المبكر عن المرض في مراحله المبكرة يعتبر أمرًا مهمًا لتحسين التوقعات.
المصادر:
  1. Boonstra K., Beuers U., Ponsioen C. Y. Epidemiology of primary sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis: a systematic review. Published in the Journal of Hepatology (2012), Issue 5, with details on pages 1181–1188.
  2. Boonstra K., Weersma R. K., van Erpecum K. J. et al. Population-based epidemiology, malignancy risk, and outcome of primary sclerosing cholangitis. Found in Hepatology (2013), Issue 6, covering pages 2045–2055.
  3. Schrumpf E., Abdelnoor M., Fausa O. et al. Risk factors in primary sclerosing cholangitis. Published in the Journal of Hepatology (1994), Issue 6, with details on pages 1061–1066.
  4. Tischendorf J. J., Hecker H., Kruger M. et al. Characterization, outcome, and prognosis in 273 patients with primary sclerosing cholangitis: a single-center study. Available in the American Journal of Gastroenterology (2007), Issue 1, covering pages 107–114.
  5. Dyson J. K., Elsharkawy A. M., Lamb C. A. et al. Fatigue in primary sclerosing cholangitis is associated with sympathetic over-activity and increased cardiac output. Featured in Liver International (2015), Issue 5, with details on pages 1633–1641.
  6. Karlsen T. H., Franke A., Melum E. et al. Genome-wide association analysis in primary sclerosing cholangitis. Appearing in Gastroenterology (2010), Issue 3, with details on pages 1102–1111.

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *