تعريف المرض. أسباب الإصابة.
التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض التهابي مزمن يؤثر على الأنسجة الرابطة، ويتسبب في تلف المفاصل والتأثير النظامي على الأعضاء الداخلية.
غالبًا ما يصيب المرض المفاصل بشكل رئيسي، ولكن يمكن أن يؤثر أيضًا على أنظمة أخرى (الرئتين والقلب والجهاز العصبي). يحدث تلف المفاصل نتيجة للتهاب مزمن في غلاف المفصل الزليلي – الطبقة الداخلية التي تغطي الحقيبة المفصلية.
مع تقدم المرض، يحدث تآكل في العظم وتشوه في المفاصل. يتميز المرض بطابع مناعي ذاتي، مما يعني تكوين أجسام مضادة ضد الأنسجة الذاتية. نتيجة لتأثير هذه الأجسام المضادة لفترة طويلة، يحدث تدمير والتهاب في الأنسجة.
تتراوح انتشار المرض في السكان البالغين حوالي 0.5-2٪ (حوالي 5٪ للنساء دون 65 عامًا). وتقدر نسبة الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي بحوالي 50-100 حالة جديدة في كل 100,000 شخص في السنة. يتراوح نسبة الانتشار بين النساء والرجال بين 2-3:1. يتأثر جميع الفئات العمرية، بما في ذلك الأطفال وكبار السن. يتم تشخيص المرض غالبًا في الفترة بين 30 و 55 عامًا.
أسباب تطوير التهاب المفاصل الروماتويدي غير معروفة.
العوامل المؤهلة:
- العدوى (فيروس إبشتاين – بار، فيروس بارفوفيروس B19، وغيرها).
- العوامل الوراثية، حمل مستضد التوافق النسيجي HLA-DR4.
- التدخين، إساءة استخدام القهوة، فهوية كتلة الجسم العالية، والتوتر.
- التعرض للزيوت المعدنية (زيوت المحرك أو الهيدروليكية). أظهرت التجارب أن هذه الزيوت تمتلك خصائص محفزة للتهاب المفاصل.
- الهرمونات الجنسية وعوامل الإنجاب (الحمل، الولادة، إلخ).
إذا لاحظت أعراض مشابهة، استشر طبيبك. لا تداوي نفسك بنفسك - فهذا يشكل خطراً على صحتك!
أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي
يُميز فترة التهاب المفاصل الروماتويدي بوجود فترة مبدئية، تتشكل على مدى عدة أسابيع و/أو أشهر قبل تطوير الأعراض النمطية المعتادة للتهاب المفاصل الروماتويدي. تظهر هذه الفترة بضعف عام، وعدم راحة، وآلام في العضلات والمفاصل، وفقدان الشهية، ودرجة حرارة خفيفة (من 37.1 إلى 38 درجة مئوية).
يمكن أن يظهر بداية التهاب المفاصل الروماتويدي بأشكال مختلفة من الناحية السريرية:
- أعراض غير محددة مع تظاهرات مفاصل طفيفة (آلام معتدلة في المفاصل).
- التهاب مفاصل حاد متعدد (ألم، انتفاخ في مفاصل اليدين والقدمين، صعوبة في حركتها) مع تأثير رئيسي على مفاصل اليدين، القدمين، وصباح الصلابة المعتدلة.
- التهاب مفاصل حاد مع تظاهرات نظامية: حمى (من 38 إلى 39 درجة مئوية)، انتفاخ العقد الليمفاوية (تضخم العقد الليمفاوية؛ قد تصل إلى حجم الجوز)، وتضخم الكبد والطحال (تضخم الكبد والطحال).
في المرحلة المبكرة للتهاب المفاصل الروماتويدي، يكون التأثير على مفاصل الأصابع الثانية والثالثة بين كتائب الأصابع ومفاصل الأصابع السبابية والمفاصل العظمية و كتائب الأصابع إيجابيًا (ظهور ألم حاد عند ضغط المفصل). يعتبر التشكل الرمزي للمفاصل (تغيير شكل المفصل، مثل الرقبة البجعية أو الحلقة الزرقاء) في المفاصل بين كتائب الأصابع هو أحد الأعراض النموذجية للتهاب المفاصل الروماتويدي.
أحد أوائل وأكثر الأعراض تميزًا هو الصباح الصلب (المريض غير قادر على ثني وتمديد المفاصل، كما لو كانت يديه في قفازات ضيقة). تعتمد شدة الصلابة بشكل واضح على نشاط الالتهاب. في حالة نشاط التهابي عال، تستمر لساعات عديدة، ولكنها تكون خاصة واضحة في الصباح وتتناقص دائمًا بعد النشاط الحركي.
في المراحل المتقدمة والنهائية للمرض
تظهر تدميرات، تشوهات، وتصلب (اختناق المفصل وفقدان حركته) النمطية لالتهاب المفاصل الروماتويدي.
اليدين:
- لانحراف الزندي للمفاصل السنعية السلامية (تنحرف الأصابع إلى الجانب الزندي على شكل زعانف الفظ)، عادة بعد 1-5 سنوات من بداية المرض.
- تأثير الأصابع بشكل “العروسة” (انحناء في المفصل القريب من الظفر) أو “عنق البجع” (استقامة في المفصل القريب من الظفر).
- تشوه اليد بشكل “المنظار”.
الركبتين: انحناء وتشوه داخلي (تجميع الركبتين للداخل)، وكيس بيكر (كيس تحت الركبة أو الركبة).
الأقدام: انزلاق رؤوس المفاصل الفالنجية، انحراف جانبي (تحريك الإبهام نحو الأصابع الأخرى)، تشوه الإبهام الكبير.
عنق العمود الفقري: انزلاقات في منطقة المفصل العنقي الفقري، أحيانًا مع تعقيدات تتضمن ضغطًا على النخاع الشوكي أو الشريان الفقاري.
المفصل الكفوفي-القبوي: تضخم في الصوت، ضيق في التنفس، صعوبة في البلع، التهاب الشعب الهوائية المتكرر.
الأوتار والجيوب الزليلية: التهاب الأوتار (التهاب غمد الوتر) في منطقة اليد ومفصل المعصم؛ التهاب الجيب الزليلي (التهاب في الجيب الزليلي)، غالبًا في منطقة المرفق؛ كيس زليلي على الجانب الخلفي للركبة (كيس بيكر).
التهاب المفاصل الروماتويدي يتميز بظهور مظاهر مختلفة غير مفصلية ونظامية.
الأعراض العامة:
الأعراض العامة: ضعف عام، عدم راحة، فقدان الوزن حتى الهزال (وزن أقل من 40 كجم)، حمى خفيفة.
في الصورة المتعددة لالتهاب المفاصل الروماتويدي، يحدث أثر على القلب بندرة. يمكن أن تكون الأعراض القلبية ناتجة عن العملية الالتهابية المباشرة في القلب أو تعقيدًا لالتهاب المفاصل الروماتويدي بتصلب الشرايين. في هذا المرض، يمكن أن يشمل العمل الضار على عضلة القلب (أكبر عضلة في القلب)، الغشاء الخارجي للقلب (الأغشية الخارجية للقلب)، الغشاء الداخلي للقلب، الشريان الأبهري، والشرايين التاجية للقلب. يمكن أن تشمل هذه الأمراض التهاب الأغشية القلبية (التهاب الغشاء الخارجي للقلب)، الإصابة الكبيبية لصمامات القلب (نادرًا جدًا)، تطور مبكر لتصلب الشرايين، والتهاب الشرايين التاجية.
غالبًا ما يحدث تضرر الرئتين في حالة التهاب المفاصل الروماتويدي. يتجلى هذا في:
- التهاب الغشاء البلوري (التهاب أغشية الرئة).
- إصابة الأنسجة الفوائية للرئة (التهاب وتخريب هيكل جدران الألفيول الرئوي والشعيرات الرئوية).
- التهاب القنوات الهوائية الصغيرة المنسدلة (انسداد ثابت وتقدمي للقنوات الهوائية الدقيقة).
- العقد الروماتويدية في الرئة (متلازمة كابلان).
أخطر تجليات إصابة الرئتين هو التليف الرئوي الحيوي، الذي يرجع إلى الحالة الذاتية للمرض واستخدام بعض الأدوية المضادة للالتهاب الأساسية، بما في ذلك الميثوتريكسات، وأدوية الذهب، ودي-بينيسيلامين. يظهر التليف الرئوي الحيوي بسعال غير منتج (جاف، بدون مخاط)، صعوبة في التنفس خلال التنفس الخارجي (ضيق التنفس)، وازرقار اللون الرمادي. يؤدي إلى ارتفاع ضغط الشريان الرئوي وتطوير قلب رئوي (تضخيم أقسام القلب اليمنى). يتم تحديد تكثيف الرسم البياني الرئوي وظاهرة “الخلية العسلية” (تغير هيكلي في الرئة، يتسم بوجود العديد من الفراغات الهوائية ذات الجدران السميكة).
متلازمة الجلد
المتلازمة الجلدية للتهاب المفاصل الروماتويدي لها العديد من التظاهرات. ومن العلامات الشائعة خارج المفاصل هي العقد الروماتويدية (تشكيلات عظمية على المفاصل بحجم حبة البازلاء أو الجوز)، والتي تتم وضعها تحت الجلد في معظم الأحيان على سطح الانحناء للمفاصل الكوعية، وعند وضعها بشكل غير تقليدي قد تظهر على أوتار أخيل، القرنية، وفي الأوتار.
يعتبر تطور مختلف الأمراض الجلدية لالتهاب المفاصل الروماتويدي أمرًا ممكنًا:
- الوعائي الجلدي (التهاب الأوعية الدموية في الجلد) من التغييرات القرحية النخرية إلى تضخم وفقدان الثروة في الجلد.
- التهاب الشريان الرقيق (التهاب وتدمير الأوعية الدموية تحت الجلد)، نادرًا ما يترافق مع تنكر الأصابع.
- الصغار الصغيرة في منطقة الفراشة (اضطرابات الدورة الدموية، انسداد الأوعية بالترومبوز وظهور نقاط سوداء على الأصابع).
- الشبكي الأزرق (اختناق الشبكة، أو Livedo reticularis) – نمط زرقة رقيق بشكل دائري.
الأضرار في الجهاز العصبي
أما الأضرار في الجهاز العصبي المحيطي فتفسر بالضغط على سيقان الأعصاب أو إصابتها بمشاكل الأوعية الدموية. تتمثل الأعراض العصبية المكملة للتهاب المفاصل الروماتويدي في تضمين متلازمة قناة الرسغ (ألم طويل، وخدر في أصابع اليد)، متلازمة قناة الكاحل (ألم في منطقة مفصل الكاحل، وشعور بالزحف كأن هناك نمل على اليد) وما إلى ذلك. يظهر الضغط على سيقان الأعصاب من خلال الألم، والشعور بالزحف، والخدر، والتنكر المحلي للعضلات. قد يحدث أيضًا تلف في الأعصاب الطرفية، والذي يظهر عبر اضطرابات حسية أو حركية حسية-حركية.
تحمل الأضرار في العضلات أهمية كبيرة في حالة التهاب المفاصل الروماتويدي: تقاصف العضلات بين العظام في اليد، وتقاصف تينار (رفع الإبهام)، وتقاصف هيبوتينور (رفع الخنصر). يتميز التقاصف بوجود تقاصف في العضلات القريبة من المفاصل المصابة، مثل تقاصف عضلات اليد بين العظام، وعضلات الثلث السفلي للفخذ في حالة التهاب مفاصل الركبة البارز. يمكن أن يكون تأتر العضلات (غياب العضلات) نتيجة للتهاب الأوعية الدموية الروماتويدية، أو العصبوباتي، على سبيل المثال في حالة متلازمة قناة الرسغ أو قناة الكوع، أو استخدام الستيرويدات القشرية لفترات طويلة، أو قيود النشاط العضلي.
أمراض العين
تُعتبر تشوهات العين واحدة من الظواهر المميزة لالتهاب المفاصل الروماتويدي. يحدث غالبًا التهاب الأغشية الجلدية (التهاب الأنسجة المحيطة بالعين)، الذي نادرًا ما يترافق مع تطور خطير أو نهاية في التليف (تخلل الأنسجة) مع تشكيل فتحات في القرنية واستئصال العين. في حالة التهاب الصلب (التهاب الجلدة البيضاوية) والتهاب الصلب والقرنية (التهاب الجلدة والقرنية)، يظهر الألم المبرح والاحمرار في الجلدة. كما يعتبر الجفاف العيني من مظاهر هذا المرض، والذي يعد نتيجة لتراكم الخلايا اللمفاوية في الغدد الدمعية ويُعتبر عادةً جزءًا من متلازمة شوغرين.
أمراض الكلى
تظهر أمراض الكلى كمظاهر سريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي من خلال التهاب كلوي غلوميرولي (تأثير الجهاز الكلوي)، الاميلويدوز المنتشر (تراكم بروتين الاميلويد) مع تأثيرات رئيسية على الكلى أو نيفروباتيا الدوائية (تلف الأنسجة وجهاز الأنابيب الكلوية)، والتي ترجع إلى تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مضادات الالتهاب) مثل الديكلوفيناك أو المسكنات المركبة مع الفيناسيتين، مما يؤدي إلى التهاب الحوض (التهاب الأنسجة الوسطى للكلية)،.
نظام الدم
تستجيب نظام الدم لعملية الالتهاب الذاتي بظهور فقر الدم وارتفاع عدد الصفائح (زيادة في عدد صفائح الدم) ونقص النيوتروفيلات (تقليل في عدد الخلايا البيضاء). يمكن أيضًا حدوث مضاعفات ثانوية مرتبطة بالأدوية:
- رد فعل الجهاز الدموي على تناول مضادات الورم بشكل نقص في مستوى جميع أنواع خلايا الدم (بانسيتوبينيا).
- في سياق جرعات عالية من الستيرويدات القشرية، يمكن حدوث رد فعل ليكيمويدي (زيادة في العدد الكلي للخلايا البيضاء).
تستجيب نظام الخلايا الكبيرة غالبًا للعملية الالتهابية النشطة بتطوير تضخم في العقد اللمفاوية وتضخم الطحال ، مما يؤدي إلى تشكيل نوع خاص من التهاب المفاصل الروماتويدي في شكل متلازمة فيلتي.
التأثير على الجهاز الهضمي
يمكن أن يؤدي التأثير على الجهاز الهضمي إلى تطور مرضي ثانوي مثل تضخم البنكرياس، ويمكن أيضًا أن يكون الأثر على المعدة والأمعاء نتيجة لتناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) أو الستيرويدات القشرية.
يمكن أن يتطور التهاب الأوعية الدموية (vasculitis) لدى المرضى ذوي نشاط عالي للتهاب المفاصل الروماتويدي ويشمل:
- التهاب الشريان الرقمي (الديجيتال).
- طفح جلدي قابل للتحسس (بوربورا) الذي يمكن التحسس له باللمس.
- قوالب وعلامات الاختناق (الخنق)، والتي تظهر كنمط شبكي بنفسجي اللون على الجلد.
- شلل عصبي في الأطراف الخارجية.
- التهاب الشريان الحشوي: التهاب جدران الأوعية الدموية التي تغذي عضلة القلب (التاجية)، الجلطة الشريانية (انسداد الأوعية الدموية في أمعاء البطن)، الالتهاب الرئوي الحاد، والتهاب الحويصلات الهوائية.
- متلازمة راينود (التنميل والألم في أصابع اليد).
مظاهر الغدد الصماء
النتائج الهرمونية – يمكن أن تتطور في سياق الطابع المناعي للمرض أمراضٌ مثل التهاب الغدة الدرقية الذاتي (التهاب مزمن في الغدة الدرقية حيث يحدث تدميرٌ تدريجيٌ للخلايا) ومتلازمة شوغرين.
وتُحدد أيضًا أشكال سريرية نادرة خاصة لسير التهاب المفاصل الروماتويدي:
يتميز متلازمة فلتي بمجموعة من الأعراض: نقص النيوتروفيل، تضخم الطحال، تضخم الكبد، إصابة شديدة للمفاصل، تظهر آثارٌ خارج المفاصل (الوعائيت، العصبية، الليف الرئوي، متلازمة شوغرين)، تصبح الجلد في أسفل الأطراف أكثر تصبغًا، ويزيد مخاطر التعرض لمضاعفات العدوى. يتطور هذا المتلازمة لدى المرضى الذين يعانون من تفاقم مستمر للتهاب المفاصل.
مرض ستيل
مرض ستيل لدى البالغين – حمى عائدة، التهاب المفاصل، طفح جلدي، نشاط مختبري عالٍ. يحدث بنسب متساوية بين الرجال والنساء. يتميز هذا المتلازمة بحمى استنزافية تصل في كثير من الأحيان إلى درجات حرارة فوق 41 درجة مئوية. الحمى ثابتة وتستجيب بشكل غير متوقع للعلاج. إصابة المفاصل تتسم بسيرٍ حميد. في متلازمة ستيل، يظهر ارتفاع في عدد الكريات البيض وتحول في تكوين الصيغة للجهة اليسرى، وارتفاع في نشاط إنزيمات الكبد، فقر الدم، اضطراب في توازن البروتين في بلازما الدم، زيادة في سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، ارتفاع في بروتين C-التفاعلي الذي يعكس العمليات الالتهابية الحادة في الجسم، ارتفاع في مستوى الفيريتين (الفيريتين المرتفع في الدم).
الية التهاب المفاصل الروماتويدي
في الحالة الطبيعية، تكون الغشاء الزليلي للمفصل رقيقًا ويفرز سائلًا زليليًا يزيت ويغذي المفصل. يمكن تصوّر آلية تطور التهاب المفاصل الروماتويدي على النحو التالي.
- يؤدي التهاب المفاصل الروماتويدي إلى هجوم الخلايا المناعية على الغشاء الزليلي السليم. يحدث انتفاخ تحت الغشاء الزليلي، حيث تتراكم خلايا اللمف، والكريات البيض متعددة الأنوية، والمونوسيتات، وخلايا plasmatic.
- في هذا السياق، تفرز الخلايا المناعية بروتينات دفاعية – سيتوكينات، تحفز نمو الأوعية الدموية في الغشاء الزليلي.
يؤدي التدفق الدموي المتزايد إلى زيادة النسيج. تتكاثر خلايا الغشاء الزليلي بسرعة، مما يؤدي إلى تضخم النسيج الزليلي. يُطلق على هذا النسيج الذي يتضخم بشكل غير طبيعي اسم “البانوس”. تفرز خلايا البانوس إنزيمات تكسير البروتين، التي تدمر الغضروف. - في الوقت نفسه، تحت تأثير فرط إنتاج السيتوكينات المؤلمة (TNF-ألفا وغيرها)، يحدث تفعيل الخلايا العظمية (الخلايا في العظام التي تدمر الهيكل القديم)، مما يؤدي إلى تلف العظام. فيما بعد، يحدث تدمير للنسيج العظمي مع تكون تآكل.
- تحدث التغييرات التآكلية في العظام أيضًا نتيجة تفعيل الفيبروبلاستات (الخلايا الرئيسية في الأنسجة الضامة الرخوة)، حيث تبدأ في إفراز إنزيمات قادرة على تدمير الغضروف المفصلي.
تتسارع تقدم المرض لتحول البانوس إلى نسيج فيبروزي ناضج، مما يؤدي إلى اتحاد سطوح المفصل.
تصنيف ومراحل تطور التهاب المفاصل الروماتويدي
- التصنيف الدولي للأمراض النسخة 10 (ICD-10):
- M05 — التهاب المفاصل الروماتويدي إيجابي السيروم.
M06 — التهابات مفاصل روماتويدية أخرى.
M05.0 — متلازمة فلتي.
M06.1 — مرض ستيل لدى البالغين.
M06.9 — التهاب المفاصل الروماتويدي غير المحدد.
- M05 — التهاب المفاصل الروماتويدي إيجابي السيروم.
- التصنيف العملي للتهاب المفاصل الروماتويدي (مشروع 2002):
- التهاب المفاصل الروماتويدي إيجابي السيروم (M 05).
- تعدد المفاصل (M05). التهاب الأوعية الروماتويدية (M05.2) (تورم الشرايين الرقمية، القروح الجلدية المزمنة، متلازمة راينو، وغيرها).
- العقيدات الروماتويدية (M05.3). الشلل العصبي المتعدد (M05.3).
- مرض الرئة الروماتويدي (M05.1) (الالتهاب الرئوي، الرئة الروماتويدية).
- متلازمة فلتي (M05.1). التهاب المفاصل الروماتويدي سلبي السيروم (M 06.0).
- تعدد المفاصل (M 06.0). متلازمة ستيل لدى البالغين (M 06.1).
- لفترة طويلة، تم استخدام معايير عام 1987 لتأكيد تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي.
معايير التشخيص المنقحة للتهاب المفاصل الروماتويدي (ARA 1987):
- تصلب في الصباح (ليس أقل من ساعة واحدة).
- التهاب في ثلاثة أو أكثر من مناطق المفاصل.
- التهاب مفاصل اليدين.
- التهاب متناظر.
- العقيدات الروماتويدية.
- عامل الروماتويد.
- التغييرات الإشعاعية.
- يثبت تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي الدقيق عند وجود أربعة من السبع معايير المذكورة أعلاه، ويجب أن تستمر الأربع الأولى لمدة لا تقل عن ستة أسابيع.
التشخيص الرئيسي:
- التهاب المفاصل الروماتويدي إيجابي السيروم (M05.8).
- التهاب المفاصل الروماتويدي سلبي السيروم (M06.0).
أشكال خاصة من التهاب المفاصل الروماتويدي:
- متلازمة فلتي (M05.0).
- مرض ستيل لدى البالغين (M06.1).
- التهاب المفاصل الروماتويدي المحتمل (M05.9، M06.4، M06.9).
المرحلة السريرية:
- المرحلة البكر جدًا: تستمر لأقل من 6 أشهر.
- المرحلة المبكرة: تستمر من 6 أشهر إلى عام.
- المرحلة المتقدمة: تستمر لأكثر من عام مع وجود أعراض نموذجية لالتهاب المفاصل الروماتويدي.
- المرحلة المتأخرة: تستمر لمدة 2 عامًا أو أكثر، وتتميز بتلف كبير في المفاصل الصغيرة (المرحلة الإشعاعية III-IV) ووجود مضاعفات.
نشاط المرض:
- 0 = الركود: DAS28 < 2.6 (DAS28 – مؤشر نشاط المرض).
- 1 = منخفض: 2.6 < DAS28 < 3.2.
- 2 = متوسط: DAS28 = 3.2-5.1.
- 3 = عالي (DAS28 > 5.1).
الظواهر خارج المفصلية (النظامية):
- العقيدات الروماتويدية.
- التهاب الأوعية الجلدية (التهاب الشرايين الرقمية، القروح الجلدية الزهرية، التهاب الشرايين الرقمية، الليفيدو-أنجيت).
- التهاب الأوعية في أعضاء أخرى.
- العصبون (أحادي العصب، العصبون المتعدد).
- التهاب الجدار البلوري (جاف، بريكارديت نقدي).
- متلازمة شوغرين.
- إصابة العين (تصلب اللفافة، التهاب اللفافة السطحي، التهاب الشبكية).
التوصيف الأدوات:
- وجود تآكل (باستخدام الأشعة السينية، وربما الرنين المغناطيسي، والموجات فوق الصوتية):
- غير تآكلي.
- تآكلي.
- المرحلة الإشعاعية (وفقًا لشتاينبروكر، التعديل):
- المرحلة I – تخلخل حول المفاصل.
- المرحلة II – تخلخل + تضيق الشق المفصلي، وقد تظهر بعض التآكلات.
- المرحلة III – علامات المرحلة السابقة + تآكل متعدد + خروج المفصل من مكانه.
- المرحلة IV – علامات المرحلة السابقة + التصاق العظم.
التوصف الإضافي للمناعة – أضداد الببتيد السايكليني المستدير (CCP). الببتيد السايكليني هو بروتين ينتج نتيجة لعمليات التبادل في الجسم. في الحالة الطبيعية، يتم التخلص الكامل من السايكلين. عند تطور التهاب المفاصل الروماتويدي، ترتفع تركيز أضداد الببتيد السايكليني، حيث يقوم الجهاز المناعي بتحفيزه كجسم غريب.
- أضداد الببتيد السايكليني – موجودة (+).
- أضداد الببتيد السايكليني – غير موجودة (-).
الفئة الوظيفية:
- فئة I – المريض يؤدي جميع الوظائف الحيوية الثلاث: الخدمة الذاتية، والمسؤوليات المهنية وغير المهنية.
- فئة II – المريض مقيد فقط في النشاط غير المهني (جميع عناصر التسلية والترفيه وممارسة الحياة الطبيعبة)
مضاعفات التهاب المفاصل الروماتويدي تشمل:
- الداء النشواني الكلوي: قد يحدث نتيجة لتطور التهاب المفاصل الروماتويدي الطويل. يتجلى بالوذمات، ارتفاع ضغط الدم، وزيادة في كمية البروتين في تحاليل البول.
- تصلب العظام (نخر العظم): وفاة جزء من العظم بسبب اضطراب في تدفق الدم. يظهر ألمًا حادًا في المفصل المتضرر وتقليل في نطاق الحركة. يتم تأكيد التشخيص بواسطة الأشعة السينية والتصوير بالتصوير المقطعي للمفصل.
- تنكس العظام الثانوي (Secondary osteoarthritis): ظهور ألم في المفصل، صرير عند الحركة، وقد يكون هناك انتفاخ. يتم تأكيد التشخيص بواسطة أشعة السينية للمفصل.
- متلازمات الأنفاق العصبي: أمراض عصبية تتجلى بألم طويل المدى وتنميل في أصابع اليد. تحدث بسبب ضغط على الأعصاب بين العظام والأربطة.
- مظاهر قلبية ووعائية: يتميز مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي بتطور مبكر لتصلب الشرايين، مما يزيد من خطر السكتة الدماغية والذبحة الصدرية.
- تأثيرات دوائية (فعالية علاجية وتحسسية): حالات طبية غير طبيعية ناتجة عن تداخل العلاج، حيث يمكن أن يؤدي التداخل الطبي إلى ظهور أمراض جديدة أو تعقيدات أو تفاقم للحالات القائمة.
- تعقيدات أخرى: تشمل السرطانات المعوية، هشاشة العظام، متلازمة سيكي، متلازمة فلتي، اللمفوما، وغيرها.
الفحوصات المخبرية
تشمل الفحوصات المخبرية المستحسن إجراؤها للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالتهاب المفاصل الروماتويدي:
- تحليل الدم الكامل مع عد الصفائح الدموية.
- تحليل الدم الكيميائي (بروتين كلي، ألبومين، كسر الجلوبولينات، بيليروبين كلي، يوريا، كرياتينين، الكهارل، الكالسيوم، الكولسترول، طيف الدهون في الدم، البروتين الردائي C، الفاعل المضاد للالتهاب C-reaktive).
- فحص مستوى الأجسام المضادة للببتيد السايكليني المرتبط بالسيرولين (ACCP).
- تحليل البول الكلي مع تحديد مستوى البروتين في البول.
- فحص الغلوبولينات المناعية في المصل.
يُفضل إجراء فحص ACCP للكشف المبكر عن التهاب المفاصل الروماتويدي، حيث يعتبر مؤشرًا أكثر حساسية وتحديدًا من عامل روماتويد (RF). تظهر ACCP في 40-50٪ من المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي الذين يظهر RF سلبيًا.
الفحوصات الأدوات المستحسنة تشمل الأشعة السينية للمفاصل والموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي والمنظار المفصلي والتنظير التشخيصي للمفصل. تكون التشخيصات التفصيلية ضرورية للتفريق بين التهاب المفاصل الروماتويدي والحالات الأخرى المماثلة.
علاج التهاب المفاصل الروماتويدي
الأهداف: تقليل أو إزالة أعراض التهاب المفاصل والتظاهرات خارج المفاصل، والسيطرة على النشاط الالتهابي، ومنع تقدم تدمير العظام والمفاصل، والحفاظ على وتحسين جودة الحياة بشكل كبير، وزيادة مدى الحياة إلى المستوى المتوسط في السكان.
Treat to Target (T2T) — العلاج لتحقيق الهدف (توصيات EULAR)
التوصيات العامة:
- استبعاد التوتر.
- استبعاد التعرض المفرط لأشعة الشمس. الشمس القوية أيضًا تشجع على تطور الأمراض الروماتيزمية.
- العلاج النشط للعدوى المصاحبة، وفي الحاجة إلى التطعيم.
- الوقاية من تصلب الشرايين: تناول طعام قليل الدهون والكوليسترول وغني بالأحماض الدهنية غير المشبعة، التوقف عن التدخين، مراقبة الوزن، ممارسة النشاط البدني، تناول حمض الفوليك.
- الوقاية من هشاشة العظام: تناول طعام غني بالكالسيوم، تناول فيتامين D، وقد يتم تعيين مثبطات البيسفوسفونات إذا كان ذلك ضروريًا.
الدوائي
- مضادات الالتهاب الأساسية (BPV) – هي العنصر الرئيسي في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي. في حالة عدم وجود موانع، يجب أن تُوصف لكل مريض بهذا التشخيص. يكون توجيه مضادات الالتهاب الأساسية خاصة هامًا عند تحديد التشخيص في المراحل المبكرة، حيث يتوفر فترة زمنية محدودة (عدة أشهر) لتحقيق أفضل النتائج على المدى البعيد – المعروفة باسم “نافذة العلاج” .
- الميثوتريكسات(Methotrexate) – أحد الأدوية الرئيسية في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي. إنه مضاد حيوي يتبع لمجموعة مضادات الميتابوليت. من الناحية الهيكلية، فهو تشبه حمض الفوليك. يجب أن يتم توجيه العلاج بالميثوتريكسات لكل مريض بالتهاب المفاصل الروماتويدي بدون وجود موانع واضحة.
- يعد الميثوتريكسات دواءًا مناسبًا للعلاج في حالة التهاب المفاصل الروماتويدي النشط، سواء في المراحل المبكرة أو في المراحل المتقدمة. يتمتع هذا الدواء بتشكيلة واسعة من الفعاليات العلاجية وإمكانية تعديل الجرعات بصورة فردية. الجرعات الفعالة تتراوح بين 15 و30 ملغ في الأسبوع، وبشكل متوسط حوالي 20 ملغ في الأسبوع.
- يعتبر الميثوتريكسات آمنًا بما يكفي ويتطلب مراقبة مختبرية دنيا (تحليل الدم العام وأنزيمات الكبد). من المناسب توجيه حمض الفوليك بمقدار 3-5 ملغ يوميًا في الأيام الخالية من تناول الدواء. يتم استخدامه عن طريق الفم، تحت الجلد، وعضليًا.
- التأثيرات الجانبية الرئيسية: التهاب الفم الميتوثريكساتي، التهاب المعدة، الاضطراب الهضمي، التهاب القولون الهضمي النزفي، متلازمة الكبد الخلوية، سمية الكلى، النقرس البولي، نقص النشاط الكبدي التصلبي.
- ليفلونوميد(Leflunomide) – عبارة عن دواء مضاد للالتهابات ومعدل للجهاز المناعي ومثبط للانقسام الخلوي. وضع خصيصًا لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي.
- التأثيرات الجانبية: سمية الجهاز الهضمي، سمية الكبد، طفح جلدي، تساقط الشعر، طفح الدم، التهاب الألفة الليفي، فقدان الوزن، حمى، سمية الكلى – عند حدوث هذه الآثار، يتعين تناول الكوليستيرامين بمقدار 8 جرام.
البيولوجي للاتهاب المفاصل الروماتويدي
- مُقَدِمَةُ المثبِطات البيولوجية الوراثية (GIWPs) كانت الاختراق الرئيسي في علاج الأمراض الروماتويدية. تمثل GIWPs أجسامًا مضادة اصطناعية (بروتينات من مجموعة الأجسام المناعية). مع ظهور العلاجات البيولوجية، ظهرت إمكانية تحقيق تحسين مستمر وطويل الأمد في الحالة الصحية للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي. حالياً، يتم تقسيم GIWPs إلى مجموعات وفقًا لآلية عملها:
- العقاقير التي تستهدف قمع إنتاج العامل نكروز الورمة-ألفا (TNF-α): إنفليكسيماب، إيتانيرسبت، أداليموماب، سيرتوليزوماب بيغول، جوليموماب .
- مثبطات الأجسام المناعية: IL-1، IL-6.
- أباتسبت – بروتين قابل للذوبان يستهدف قمع تحفيز خلايا T.
- العقاقير التي تحجب تأثير خلايا B (ريتوكسيماب وبيليموماب)، يتم استخدامها في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمراء الجامحة.
- في الآونة الأخيرة، يتم استخدام أوستيكينوماب (مثبط IL-12/23) وسيكوكينوماب (مثبط IL-17) على نطاق واسع في علاج التهاب المفاصل السباتية، بما في ذلك التهاب المفاصل الصدفي.
بالإضافة إلى الخصائص الإيجابية، تحمل العلاجات البيولوجية آثارًا سلبية أيضًا:
- خفض المناعة المضادة للعدوى والمضادة للأورام بصورة محتملة. يعتبر الارتفاع في الإصابة بالتسلل الفطري والتهاب الكبد B من الآثار الجانبية الشائعة لجميع مضادات TNF-α. يظهر خطر تفاقم الهيستوبلاسموز (التسلل الفطري) والتهاب الكبد B. يوجد خطر تطور الأمراض المناعية المؤلمة، والتي قد تشمل متلازمة الذئبة الدوائية وظهور أورام خبيثة وتكون الجلطات الدموية وتفاعلات الحساسية. بين الآثار الجانبية الشائعة الأخرى تشمل التهاب المنطقة الأنفية والتهاب المسالك البولية والجهاز التنفسي العلوي، ألم في البطن، الإسهال، ظهور عامل نووي مضاد (الذي يشير إلى وجود أو عدم وجود مرض مناعي ذاتي) والأجسام المضادة للحمض النووي المزدوج اللولبي. يزيد خطر الإصابة بالسل عند استخدام مضادات TNF-α والتسلل الفطري قد يكون لديه عرض سريري غير نمطي. بناءً على ذلك، يجب إجراء فحص شامل لجميع المرضى قبل بدء علاج GIWPs بما في ذلك الفحص الجلدي الكشف عن السل مثل اختبار مانتو واختبار دياسكين.
- خطر التطورات الحساسية والمضادة للمناعة، أي ردة فعل مناعية ذاتية على GIWPs التي تحتوي على بروتين فأري غريب. تقلل الأجسام المضادة المُنتَجَة خلال هذه الردة الفعل الدواء من فعاليته وتزيد من احتمال حدوث ردود فعل بعد الحقن أو البنج.
- يُحَدِثُ عمل مُضادات TNF-α ارتفاعًا طفيفًا ولكن طويل الأمد في مستويات الكوليسترول الضار (الكولستيرول اللوزني). وهذا، بدوره، يمكن أن يؤدي إلى تأثير إيجابي على مخاطر الأمراض القلبية والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل المزمن. لقد تم إثبات تقليل تواتر أمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات في مجموعة المرضى الذين تلقوا علاجًا بمضادات TNF-α مقارنة بالمرضى الذين لم يستخدموا هذه الفئة من الأدوية. من ناحية أخرى، يجب أخذ الحيطة عند استخدام مضادات TNF-α في حالة وجود قصور قلب احتقاني لديهم، حيث يمكن أن يسببوا تفاقمًا للاحتقان القلبي وزيادة معدل الوفيات. يُعتبر القصور القلبي المزمن المتقدم موانع لاستخدام GIWPs.
عليك معالجتها في الاستشارة مع أطبائك، حيث يمكن أن يساعدوك على فهم ما إذا كانت هذه العلاجات البيولوجية مناسبة لحالتك وكيف يمكن التعامل مع الآثار الجانبية المحتملة.
مجموعة الجزيئات الصغيرة
توفاسيتينيب (“Jaquinus”) – دواء من فئة جديدة لعلاج الذئبة الحمراء. يمكن استخدامه سواء كعلاج منفرد أو بالتزامن مع الميثوتريكسات أو غيره من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بغض النظر عن تناول الطعام .
العلاج الترتيبي
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) – لها ميزة في سرعة حدوث التأثير العلاجي، وقمع فعال للألم والالتهاب (مثل الديكلوفيناك، “nimesulide”، “Nimesil” وغيرها).
الكورتيكوستيرويدات (GCS) – يُستخدم في الحالات التالية:
- عندما يكون الالتهاب في أقصى درجاته.
- عند وجود آلام شديدة غير مخففة بواسطة NSAIDs.
- في حالات الالتهاب الروماتويدي المعممة ذات التظاهرات الاكسوداتيفية.
- في حالات الظهور النظامي للذئبة الحمراء.
- العلاج المحلي بالكورتيكوستيرويدات – داخل المفصل وحوله: بيتاميثازون ديبروبيونات – ديبروسبان؛ تريامسينولون أسيتونيد (“triamcinolone”)؛ هيدروكورتيزون أسيتات.
العلاج غير الدوائي
- على الرغم من أن الدواء يشكل المكون الرئيسي في علاج الذئبة الحمراء، فإن الطرق غير الدوائية تلعب دورًا هامًا في تحقيق تأثير علاجي كامل. هدف الإجراءات الطبيعية هو استعادة القدرات المفقودة أو المضطربة للمريض، وتكييفه مع المرض المزمن .
- تشمل العلاج الطبيعي وعلاج العمل (تمارين خاصة تحاكي الحركات أثناء الخدمة الذاتية، تهدف إلى استعادة الحركية) فائدة لمرضى الذئبة الحمراء.
- علاج الطبيعة وعلاج الحمم مفيدة للمرضى ذوي النشاط المنخفض للالتهاب، حيث يمكن أن تقلل بشكل واضح من الأعراض وتحسن من قابلية الحركة.
المصادر:
- Badokin V.V., Alekberova E.S., Guseva N.G. Rheumatology. Clinical Lectures: A Guide for Physicians. Moscow: Literra, 2014. 586 p.
- Zborovskaya I.A., Khanov A.G., Kapustina E.A. Practical Rheumatology: A Guide for Physicians. Rostov-on-Don, 2016.
- Karateev D.E. Rheumatoid Arthritis. Moscow, 2014.
- Mazurov V.I., Lesnyak O.M. Rheumatology. Pharmacotherapy Without Errors. Moscow: E-notto, 2017.
- Nasonov E.L. Methotrexate. Perspectives of Application in Rheumatology. Moscow, 2009. 196 p.
- Nasonov E.L. Genetically Engineered Biological Drugs in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. IMA-PRESS, 2013. 549 p.
- Nasonov E.L. Rheumatology. Clinical Recommendations. Moscow: GEOTAR-Media, 2019.
- Rheumatology: National Guide. Edited by E.L. Nasonov, V.A. Nasonova. Moscow: GEOTAR-Media, 2010. 714 p.
- Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Biological Therapy in Rheumatology. Moscow: Practical Medicine, 2009. 302 p.