سرطان الشبكية

ما هو السرطان الشبكيّة؟

السرطان الشبكيّة هو ظهور كتل ورمية على غشاء الشبكية، ومصدرها الأساسي هو الأورام الخبيثة.

حول المرض

السرطان الشبكيّة هو نوع واحد من انتشار العمليات الخبيثة. هذا المسار لانتشار خلايا الورم شائع بشكل خاص في سرطان المبايض، وسرطان الأعضاء الهضمية (المعدة، الأمعاء، البنكرياس). نادرًا ما يمكن أن يكون السرطان الشبكيّة ناتجًا عن انتشار الخلايا الخبيثة من الجهاز القصبي الرئوي، والثدي، وميلانوما (ورم جلدي ينشأ من خلايا الميلانوسيت). يتم تصنيف انتشار العملية عبر غشاء الشبكية عادةً كالمرحلة 4 من المرض، مما يسوء من التوقعات، وبالتالي يتطلب العلاج المبكر.

يمكن أن تكون طرق انتشار خلايا السرطان نحو غشاء الشبكية متنوعة. في بعض الحالات، تنتشر مع تدفق السوائل اللمفاوية، بينما في الحالات الأخرى، تنتشر من خلال زرع الخلايا. من الناحية الباثوجينية، يُنسب أيضًا دورًا إلى الاتصالات الشقية بين الطبقات على غشاء الشبكية، والتي قد تحدث في أورام الأعضاء الحوضية. يجب التمييز بين السرطان الشبكيّة والميكسوما. السرطان الشبكيّة هو دائمًا عملية ثانوية، بينما الميكسوما هو ورم خبيث أولي ينشأ من الشبكية، التي تشكل غشاء الشبكية.

تكون أعراض السرطان الشبكيّة غير محددة، مما يعقّد التشخيص المبكر للعملية المرضية. يمكن تحقيق اكتشاف هذه العملية في مراحل مبكرة فقط من خلال المراقبة الديناميكية لمرضى الأورام.

حاليًا، يشمل علاج السرطان الشبكيّة نهجًا شاملًا. لتدمير خلايا الورم إلى الحد الأقصى، يتم إجراء إزالتها جراحيًا (جراحة تقليل الخلايا) بالتزامن مع إعطاء العقاقير الكيميائية داخل الشبكية. هذا العلاج ينطبق على المرضى بدون أمراض مصاحبة شديدة. في حال وجود أمراض مصاحبة، يمكن استخدام العلاج السيتوستاتي للنظام بديلاً.

الأنواع

من منظور التوقعات، من المهم بالنسبة للطبيب تحديد مدى انتشار كتل الورم عبر غشاء الشبكية. لتوحيد الإجراءات، اقترح Sugarbaker في عام 1996 استخدام مؤشر السرطان الشبكيّة (PCI). لحساب هذا المعامل، يتم تقسيم غشاء الشبكية إلى 13 منطقة. في كل من هذه القطاعات، يتم تحديد قطر الكتلة الورمية (بالاعتماد على الأكبر)، بناءً على ما يتم تخصيصه قيمة من 0 إلى 3 نقاط. ثم يتم جمع كل المعلمات الـ 13. كلما كانت النتيجة النهائية أعلى (يمكن أن تكون القيمة القصوى 39)، كلما كان العملية أكثر انتشارًا.

أعراض السرطان الشبكيّة

يتقدم المرض في كثير من الأحيان لفترة طويلة دون أعراض محددة. ومع ذلك، يجب أن تُعتبر العلامات غير المحددة مثل توسع البطن، والغثيان، والإسهال، والألم البطني، وفقدان الوزن. عند حدوث مثل هذه الأعراض، يتعين استبعاد إمكانية تورّم الورم على غشاء الشبكية. يعد تطور انسداد الأمعاء أمرًا خطيرًا بشكل خاص.

في معظم الحالات، يرافق السرطان الشبكيّة ظهور السائل الشبكي في تجويف البطن، مما يشير إلى وجود العملية المرضية لفترة طويلة نسبيًا. بشكل طبيعي، يجب ألا يزيد حجم السائل الشبكي بين الطبقات الحائطية والحشوية لغشاء الشبكية عن 20 مليلترًا. يمكن ملاحظة زيادة في هذا الحجم في الأمراض الورمية وغير الورمية على حد سواء (مثل التهاب الشبكية). يمكن أن تختلف آليات تطوير السوائل الشبكية السرطانية: من خلال انسداد الأوعية اللمفاوية بواسطة الخلايا الخبيثة، إلى زيادة نفاذية الجدار الوعائي بسبب تأثير العوامل النمو والسيتوكينات.

يُعتبر تطور السوائل الشبكية في سياق الأورام الخبيثة علامة نفسية غير محسوبة النتائج. يخلق السائل الشبكي شروطًا لانتشار خلايا الورم ويشكل بيئة دقيقة مثالية لها، مما يسهم في تقدم العملية الخبيثة.

الأسباب

حتى الآن، لم يتم تحديد الآليات الدقيقة لانتشار السرطان عبر غشاء الشبكية. يُعتقد أن هذه العملية تعتمد، من جهة، على تشريح الجهاز والعوامل الفيزيائية، ومن جهة أخرى، على قدرة الخلايا الورمية الأولية على التكيف مع بيئة مختلفة (البيئة الدقيقة).

يعتبر السرطان الشبكيّة الحقيقي دائمًا عملية ثانوية يمكن أن تتطور مع الأورام في معظم المواقع. يمر ظهور كتل البذر على غشاء الشبكية بعدة مراحل تتوالى: مجموعة صغيرة من الخلايا الخبيثة تنفصل عن الورم الأولي، وتدمر الفجوات (المساحات بين الخلايا)، وتخترق الأوعية الدموية أو اللمفاوية وتترسب هناك مؤقتًا، ثم تصل إلى الأعضاء البعيدة حيث تزرع.

في السوائل الشبكية، تتحرك خلايا الورم بحرية، خاصة تحت تأثير حركة الأمعاء الدورانية والحركات الحجابية. نتيجة لذلك، يجدون أنفسهم في الظروف الأكثر ملاءمة ويمكنهم اختراق غشاء الشبكية ليس فقط بل أيضاً الحشوة. عندما يتم سد أنابيب اللمف الخاصة بغشاء الشبكية، يظهر السوائل الشبكية، مما يخلق ظروفًا أفضل حتى للزرع الخبيث. يحفز ظهور خلايا الورم رد فعل التهابي، الذي يزيد من نفاذية الأوعية الدموية وبالتالي يساهم في تفاقم إطلاق البلازما. تتقدم السوائل الشبكية، مما يخلق بيئة دقيقة أفضل للزرع، وتتقدم العملية المرضية بشكل أكثر عدوانية.

تشخيص السرطان الشبكي

يعتمد تشخيص السرطان الشبكي على التصوير (العلامات المخبرية غير مفيدة). وتشمل الطرق الرئيسية للتصوير:

• الموجات فوق الصوتية.
• الحوسبة المقطعية (CT).
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).
• التصوير بالتصوير الإشعاعي بالإنبعاث الإيجابي/الحوسبة المقطعية (PET/CT).

تسمح الموجات فوق الصوتية بالكشف الدقيق عن السوائل الشبكية، ولكن قد لا تساعد دائمًا في تصوير المناطق السرطانية. يمكن أن تكون الحوسبة المقطعية ذات فائدة في تحديد كتل الورم على غشاء الشبكية بقطر أكثر من 1 سم. يكون التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير بالتصوير الإشعاعي بالإنبعاث الإيجابي/الحوسبة المقطعية تقريبًا معلومات متساوية الأهمية، خاصة عند استخدامها لاكتشاف الانتشارات الشبكية لدى المرضى الذين يعانون من أورام في المبايض أو المعدة أو الأمعاء. ومع ذلك، قد تحدث تراكبات فنية بسبب حركة الأمعاء الدورانية. يوفر الجمع بين التصوير بالرنين المغناطيسي والحوسبة المقطعية صورة أكثر اكتمالًا من التصوير بالحوسبة المقطعية وحدها. ويؤكد هذا على أن إقامة تشخيص دقيق لاشتراك الورم الشبكي هو مهمة معقدة تتطلب نهجًا فرديًا.

من غير الشك أن المعلومات الأكثر دقة يمكن الحصول عليها من خلال الفحص المباشر للشبكية. وفي هذا الصدد، يعتبر التنظير التشخيصي (3 ثقوب) أكثر قبولًا من الجراحة التنظيرية (جرح طويل) لأنه يتسبب في أقل الضرر للشبكية. وهذا يعني أن احتمال حدوث التهاب ثانوي هو الأدنى، وبالتالي، تكون الظروف لانتشار خلايا السرطان أسوأ. يسمح التنظير التشخيصي أيضًا بتقدير توقعي لإمكانية إجراء جراحة للسرطان الشبكي – جراحة تقليل الخلايا الورمية والعلاج الكيميائي الداخل الحراري (CRS و HIPEC).

علاج السرطان الشبكي

عندما يتطور السرطان الشبكي، يقدر حالة المريض بشكل عام، وتحدَد الظروف للجراحة.

العلاج المحافظ

يمكن أن يكون العلاج المحافظ في شكل إعطاء العقاقير الكيميائية نظاميًا مقبولًا فقط في حالات الأمراض المصاحبة الشديدة للمريض.

العلاج الجراحي – جراحة السرطان الشبكي

تم التقدم الكبير في علاج الكتل الورمية المجهرية بعد تحقيق تقليل الخلايا الورمية الكامل المناسب (CRS) – الإزالة المجسمة للكتل الورمية المرئية بالتزامن مع العلاج الكيميائي الداخل الحراري (HIPEC). تبدأ الفعالية العلاجية بين الأدوية السميّة للخلايا الورمية والحرارة عند درجة حرارة 39 درجة مئوية. يكون هذا التآزر أكثر وضوحًا كلما ارتفعت درجة الحرارة. ومع ذلك، تفقد بعض الأدوية السمية للخلايا فعاليتها الإيجابية عند درجات حرارة تتجاوز 43 درجة مئوية وتزيد من تأثيراتها السامة على الأمعاء. لا يؤثر الحرارة الزائدة على تكرار العمليات. هناك عدة مستويات للحرارة المستخدمة لهذا الطريقة. في معظم الحالات، يتم اختيار نظام العلاج الكيميائي الداخل الحراري بدرجة حرارة تتراوح بين 41 درجة مئوية إلى 43 درجة مئوية، وفقط في الحالات الاستثنائية، قد تُشير إلى نظم تنقية حرارية ناعمة أو صلبة.

يمكن إجراء العلاج الكيميائي الداخل الحراري (HIPEC) بطريقة مفتوحة أو مغلقة.

• الطريقة المفتوحة تنطوي على الجراحة التنظيرية. يحقن مادة سيتوستاتية في تجويف البطن من خلال شق، ويقوم مساعد بتخليطها باستمرار لتحقيق توزيع متساوٍ في تجويف البطن.
• الطريقة المغلقة. قبل إعطاء الدواء، يتم خياطة تجويف البطن، مما يسمح بالحفاظ على درجة حرارة ثابتة نسبيًا ومنع تسرب العقار الكيميائي.

الوقاية
تهدف الوقاية إلى علاج العملية الخبيثة في الوقت المناسب.