تعريف المرض. أسباب المرض:
النوبة النقصية الوعائية (TIA) هي اضطراب عصبي حاد مؤقت يحدث نتيجة لانخفاض محلي في تدفق الدم إلى الدماغ، الحبل الشوكي، أو شبكية العين ولا يصاحبها نخر الأنسجة. بالمصطلحات العامية، يُطلق على هذا الاضطراب اسم “السكتة الصغيرة”.
يظهر الاضطراب العصبي على شكل ضعف في الأطراف من جهة واحدة، واضطراب في الكلام، وعدم تماثل في الوجه. تستمر الأعراض السريرية لـ TIA عادة لأقل من ساعة، وغالباً حتى أقل من 30 دقيقة، ولكن يمكن أيضًا حدوث حالات مستمرة.
النوبة النقصية الوعائية (TIA)، مثل السكتة القلبية الوعائية، تنتمي إلى اضطرابات الأوعية الدموية الحادة (ACVD). هذه الاضطرابات مختلفة في تظاهرات الشدة للإسكيميا الدماغية، أي انخفاض في تدفق الدم إلى الدماغ. الفرق هو أن TIA هو حالة قابلة للعكس، حيث تختفي جميع الأعراض في غضون 24 ساعة. في السكتة القلبية الإسكميائية (التسمم الدماغي)، العواقب ليست قابلة للعكس، حيث تموت خلايا المنطقة المتضررة من الدماغ وتفقد وظائفها.
الانتشار:
تمثل TIA ما بين 13 إلى 15٪ من جميع حالات ACVD. يقيّم خطر السكتة القلبية الإسكميائية بعد TIA بطرق مختلفة. وفقًا لتحليل شامل للدراسات لعام 2021، يبلغ 2.4٪ في غضون يومين، و3.8٪ في غضون أسبوع، و4.1٪ في غضون 30 يومًا، و4.7٪ في غضون 90 يومًا.
يسمح التعرف المبكر على TIA بمنع السكتة القلبية وبالتالي تجنب الاضطرابات الخطيرة: حركية (تقليل أداء اليد و / أو الساق) وكلامية (كلام غير واضح أو غيابه تمامًا).
أسباب TIA:
- تصلب الشرايين الفقرية، فضلاً عن الأجزاء الخارجية أو الداخلية للشريان السباتي.
- الجلطة القلبية القلبية، التي تشكل حوالي 20٪ من حالات TIA.
- أسباب الجلطة تشمل اضطرابات تجلط الدم.
- أمراض الأوعية الدموية المصاحبة لارتفاع ضغط الدم، مرض السكري، أو أسباب أخرى.
- التشوهات التنموية في الشريان السباتي أو الشريان الفقري، ضيق الشريان الأبهري الجراحي، ضغط الشرايين الفقرية بواسطة فقرات الرقبة المغيرة بشكل مرضي.
- تفصل (انفصال) الشريان السباتي أو الشريان الفقري.
- استخدام العوامل المشتقة من الجهاز العصبي الودي.
- التهاب الأوعية (التهاب وتدمير جدران الأوعية الدموية).
في حوالي 5٪ من الحالات، في أكثر الأحيان في الشباب، تثير TIA، مثل السكتة الدماغية الإسكميائية، بسبب أسباب أخرى مثل التشوهات الشريانية الخلقية، والصداع النصفي، واضطرابات الدم، والعدوى، والأورام الخبيثة، والعدوى، والأورام الخبيثة، وموانئ الشريان المتوقعة، والفترة بعد الولادة، ومتلازمة مويا مويا، واضطرابات ميتوكوندريا الخلوية، ومتلازمة جلطة الكوليسترول.
أسباب TIA في الأطفال:
- تشوه القلب الخلقي مع جلطة دماغية (الأكثر شيوعًا).
- اضطرابات تجلط الدم.
- عدوى الجهاز العصبي المركزي.
- العصبية الليفية الناعمة (حالة وراثية مميزة بتكون الأورام الحميدة في الجلد، والأنسجة اللينة، والجهاز العصبي، والأعضاء الداخلية).
- التهاب الأوعية.
- مرض مويا مويا.
- تشوه العضلات الليفية (تحلل الأنسجة المرنة للأوعية الدموية مع تزايد في تكاثر الأنسجة الليفية والعضلية الناعمة).
- متلازمة مارفان.
- تصلب الأنابيب (اضطراب وراثي نادر مميز بتكون الأورام الحميدة في الأعضاء والأنسجة).
- ورم.
- فقر الدم المنجلي.
- العصوية الوعائية المحددة.
عوامل الخطر لـ TIA:
العوامل القابلة للتعديل:
- سوء استخدام الكحول.
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
- التدخين.
- اضطرابات الدهون في الدم (مستويات دهون غير طبيعية في الدم).
- مرض السكري (بغض النظر عن النوع).
- مقاومة الأنسولين.
- السمنة.
- نقص النشاط البدني.
- نظام غذائي غير صحي (عالي الدهون المشبعة، الدهون المتحولة، والسعرات الحرارية).
- الإجهاد، والاكتئاب.
- استخدام بعض الأدوية (مثل الكوكايين أو الأمفيتامينات).
العوامل الغير قابلة للتعديل:
- تاريخ السكتة القلبية في المريض أو أقاربه.
- العمر المتقدم. يزداد خطر TIA بعد سن الـ 65 بسبب التغيرات في هيكل جدار الأوعية مع التقدم في السن. بالإضافة إلى ذلك، فإن الأفراد كبار السن أكثر عرضة للإصابة بعدة حالات مزمنة، مما يؤثر غير مباشر على حدوث TIA.
- الجنس الذكري.
هناك خطر عالٍ من تطوير TIA أثناء وبعد الجراحة القلبية. الأشخاص الذين يحملون صمامات قلبية صناعية أيضًا عرضة للخطر. سواء حدثت TIA بعد الجراحة يعتمد على نمط حياة الشخص والأمراض المصاحبة.
أعراض النوبة النقصية الوعائية العابرة
يمكن أن تستمر النوبة النقصية الوعائية العابرة لبضع دقائق فقط، وغالبًا ما تتلاشى الأعراض قبل أن يلجأ المريض إلى الرعاية الطبية. تعتمد الأعراض على الشريان الدموي في الدماغ الذي يتأثر. قد تشمل أعراض النوبة النقصية الوعائية العابرة:
- فقدان البصر المؤقت – فقدان الرؤية في عين واحدة أو في كلتا العينين.
- ضعف (ضعف العضلات) في الذراع و / أو الساق و / أو عضلات الوجه.
- اضطرابات حسية (خدر، شعور بالوخز) في عضلات الوجه و / أو الذراع و / أو الساق.
- فقدان التوازن و / أو تنسيق الحركات – عدم الثبات أثناء المشي.
- اضطراب في الكلام، يصل حتى الأفاق الكلي (عدم القدرة على التحدث وفهم الكلام).
- فقدان الذاكرة العابر العالمي (TGA).
- نوبات صرع.
- فقدان الوعي.
- اضطراب في الذاكرة، تحريك نفسي، اضطرابات السلوك.
العمى المؤقت (العمى الأحادي المؤقت) هو فقدان مفاجئ وقصير للرؤية بسبب انخفاض تدفق الدم في منطقة إمداد الشرايين القرنية، الشرايين الخلفية الساقطة، أو الأوعية الدموية الشبكية.
فقدان الذاكرة العابر العالمي (TGA) هو اضطراب ذاكرة مفاجئ للأحداث الحالية وأحيانًا البعيدة. تستمر الأعراض عادة لعدة ساعات (ليس أكثر من 24 ساعة)، ويكرر المرضى نفس الأسئلة، ويحتاجون إلى تذكير مستمر بما فعلوه للتو. لا تضيع المهارات اليومية والمهنية. أي أن سلوك الشخص قد يبدو غريبًا بسبب الأسئلة المتكررة، ولكن المريض لا يلاحظ ذلك ولا يشتكي من أي شيء خلال TGA. تعود الذاكرة بالكامل بعد ذلك. لا يتم ملاحظة عواقب عصبية في هذه الحالة، أي لا يتم تقديم التنسيق في الحركات والحساسية.
المدة المتوسطة لحالة TIA هي 8-14 دقيقة. تتلاشى معظم النوبات النقصية الوعائية العابرة خلال الساعة الأولى أو أسرع. وفقًا للمتخصص العصبي الروسي ف. أ. بارفينوف، لوحظت مدة أعراض TIA التي تقل عن ساعة واحدة في 43.5٪ من المرضى، ومن 1 إلى 3 ساعات في 45.7٪، وأكثر من 3 ساعات في 10.9٪.
في الأطفال، تكون أعراض TIA مماثلة لتلك في البالغين.
المسار الإصابي للنوبة النقصية الوعائية العابرة
يتضمن المسار الإصابي لـ TIA تشنجًا مؤقتًا (انخفاض أو انقطاع في تدفق الدم) في منطقة معينة من الدماغ نتيجة لانسداد جزئي أو كامل للوعاء الدماغي، غالبًا ما يكون بواسطة جلطة متجردة.
في هذه الحالة، يقل تدفق الدم إلى الدماغ، مما يؤدي إلى انخفاض مستويات تبادل الأكسجين وتعطيل وظيفة الخلايا العصبية في الدماغ. في هذه المرحلة، يكون الإسكيميا قابلة للعكس. ستتفاوت الأعراض السريرية اعتمادًا على الوعاء المتأثر والمنطقة في الدماغ التي يزودها.
التصنيف ومراحل تطور النوبة النقصية الوعائية العابرة
في النسخة العاشرة من التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)، يُشفر النوبة النقصية الوعائية العابرة برمز G45 للهجمات العابرة للإسكميا الدماغية والمتلازمات ذات الصلة. تشمل هذه المجموعة:
- G45.0 متلازمة نظام الشرايين الفقرية القاعدية.
- G45.1 متلازمة الشريان السباتي (نصفي).
- G45.2 متلازمات متعددة وثنائية للشرايين الدماغية.
- G45.3 العمى المؤقت.
- G45.4 فقدان الذاكرة العابر العالمي.
- G45.8 هجمات عابرة أخرى للإسكميا الدماغية والمتلازمات ذات الصلة.
- G45.9 هجمة عابرة غير محددة للإسكميا الدماغية (تشنج الشريان الدماغي، والإسكميا الدماغية العابرة).
بناءً على طبيعة الظواهر السريرية، يتم تمييز TIAs في النظام السباتي وفي النظام الفقري القاعدي:
- النظام السباتي: تشمل الظواهر في حوض الشريان السباتي ضعف مؤقت للعضلات في الذراع والساق من جهة واحدة من الجسم (النصف الأولي) أو لأحد الأطراف (الأحادي)، واضطرابات حسية ونطقية، وأحيانًا عمى مؤقت في عين واحدة.
- حوض الشرايين الفقرية القاعدي: تشمل الأعراض الدوار والغثيان وعدم الاتزان (اضطراب التنسيق)، والتعذر في الكلام (كلام غير واضح، “كلام متلعثم”)، والرؤية المزدوجة، وانخفاض الحساسية في الوجه، واضطرابات حسية في الأطراف من جهة واحدة أو من جانبي الجسم. في بعض الأحيان قد يحدث عمى مؤقت في عين واحدة. تحدث النوبات النقصية الوعائية العابرة في حوض الشرايين الفقرية القاعدي تقريبًا أربع مرات أقل منها في النظام السباتي.
تصنيف TIA حسب شدة الأعراض:
- خفيف: يستمر حتى 10 دقائق.
- متوسط: يستمر لعدة ساعات.
- شديد: يستمر حتى 24 ساعة.
تصنيف TIA حسب التكرار:
- نادر: 1-2 مرة في السنة.
- تكرار متوسط: 3-6 مرات في السنة.
- متكرر: مرة واحدة في الشهر أو أكثر.
يعتمد تكرار النوبات النوبات النقصية الوعائية العابرة على العوامل الخطر.
مضاعفات النوبة الإقفارية العابرة
نوبة النقصية الوعائية العابرة (TIA) هي سابقة خطيرة للسكتة الدماغية الناجمة عن النقص الدموي الإسكمي. تشابه أعراض السكتة الدماغية أعراض TIA – انخفاض الحساسية في الذراع و / أو الساق، فقدان وظيفة الأطراف، اضطرابات الكلام، وعدم تماثل الوجه. يتم التمييز بين TIA والسكتة الدماغية فقط من خلال قابلية عكس الأعراض.
تشخيص النوبة النقصية الوعائية العابرة
يعتمد تشخيص “النوبة النقصية الوعائية العابرة” عادةً على التاريخ الطبي للمريض لأن المرضى غالبًا ما يتعرضون لـ TIAs “وهم يسيرون” ولا يلجؤون إلى الرعاية الطبية. المهام الرئيسية للطبيب عند تشخيص هذا المرض هي:
- استبعاد السكتة الدماغية خلال الساعات الثلاث الأولى من بدء TIA.
- استبعاد حالات أخرى تظهر أعراض مماثلة، أي أداء التشخيص التفريقي.
- تحديد أسباب TIA لبدء التدابير اللازمة للوقاية من السكتة الدماغية.
جمع التاريخ الطبي:
أثناء المحادثة مع المريض وأقاربه، ينبغي إيلاء الاهتمام للسلوك والكلام والمشي والذاكرة. أي تغييرات غير طبيعية، مثل الكلام غير الواضح أو عدم الاستقرار أثناء المشي، قد تشير إلى TIA أو السكتة الدماغية.
التشخيص المخبري:
- تحليل الدم: تحليل دم كامل مع تحديد معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR)، وتحليل دم بيوكيميائي لتقييم مستويات الكوليسترول (ملف الدهون)، والجلوكوز، والكهارل، والكيانات الكهارلية.
- تحليل معلمات تجلط الدم: زمن البروثرومبين، وزمن جزئي للثرومبلاستين.
- تحديد الأجسام المضادة للفسفوليبيدات.
- فحص شامل لملف التجلط: الأنتيثرومبين الثالث، وزمن الثرومبين، والبروتينات C و S، والكسور البروتينية، وما إلى ذلك.
التشخيص الأدواتي:
- الفحص القلبي – تخطيط كهربية القلب (ECG). يمكن لـ ECG اكتشاف الرجفان ، والذي قد يتسبب في تخثر الشرايين الدماغية.
- فحص الأوعية بالموجات فوق الصوتية (دوبلر) للرأس والرقبة (الشريان الفقري والسباتي الداخلي). إذا كشفت هذه الدراسات تضيق الشرايين الرئيسية في الرأس بنسبة تزيد عن 60٪، فإنه من الضروري استشارة جراح الأعصاب لاتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي.
- الفحص بالتصوير المقطعي الحاسوبي بدون تباين (إذا كان جهاز التصوير بالرنين المغناطيسي غير متوفر). يتم استخدام CT لاستبعاد أمراض أخرى قد تصاحب أيضًا أعراضًا عصبية مؤقتة.
- التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مع تصوير الانتشار المرجح. يعتبر هذا الأخير الطريقة المفضلة للتشخيص التفريقي.
- الفحص الصدري بالتصوير بالصوت المقطعي (EchoCG) – فحص القلب باستخدام الموجات فوق الصوتية مع وضع الاستشعار على سطح الصدر. يُجرى EchoCG لاستبعاد الجلطات القلبية عندما تشير البيانات إلى وجود مشاكل قلبية أو عندما يكون المريض فوق سن 45 عامًا.
تساعد هذه الإجراءات التشخيصية في تأكيد تشخيص TIA، واستبعاد الأسباب المحتملة الأخرى للأعراض العصبية العابرة، وتحديد الحالات الأساسية التي تتطلب علاجًا محددًا أو تدابير وقائية.
التشخيص التفريقي:
- الصداع النصفي
- نوبة صرع
- ورم في الدماغ
- فقدان الذاكرة العابر الشامل
- التصلب المتعدد
- نقص السكر في الدم
- الإغماء
- مرض مينير
- نوبات السقوط
- الأمراض المشابهة لمرض مينير
- تشقق الشريان السباتي
- التهاب السحايا
- السكتة الدماغية
- نزيف تحت العنكبوتية
علاج النوبة النقلية الجلطية (TIA):
- غالبًا ما يطلب المرضى المساعدة الطبية بعد اختفاء الأعراض، ولكن يجب بدء العلاج المضاد للتخثر فور استبعاد نزيف داخل الجمجمة.
- العلاج الطبي:
- لقي المرضى الذين لديهم تاريخ من TIA العلاج المضاد للصفيحات أو المضاد للتجلط. يعتمد اختيار الدواء على الأمراض المصاحبة للقلب.
- تقوم المضادات التجلطية بقمع وظيفة تجلط الدم وهي ضرورية للوقاية الثانوية من TIA والسكتات الدماغية. تختار المضادات التجلطية من قبل أخصائي قلب وتشمل الهيبارين ومشتقاتها، ومثبطات الثرومبين المباشرة، ومثبطات عامل Xa الانتقائية، ومضادات فيتامين K. وتختلف فعالية هذه الأدوية بشكل تقريبي ويعتمد الاختيار على الأمراض المصاحبة للقلب التي سيحددها الطبيب القلبي.
- تحسن المضادات للصفيحات مرور السائل في أنسجة المخ، وتمنع تكوين الجلطات، وتمنع تطور الاضطرابات الوعائية الدموية الحادة في المخ. وتشمل المضادات للصفيحات الأسبرين (حمض الأسيتيل ساليسيليك)، والإندوبوفين، والتريفلوسال، والتيكلوبيدين، والكلوبيدوغريل، والأبسيكسيماب، والمونافرام، والإبتيفيباتيد، والتيروفيبان، والإفيتروبان، والسولوتروبان، والأتوباكسار، وفوراباكسار. بالنسبة لمعظم المرضى، يكون الأسبرين مناسبًا. وتشمل الخيارات الأخرى الكلوبيدوغريل أو مزيج من الأسبرين وديبيريدامول بإطلاق مطول مرتين في اليوم. تستخدم المضادات للصفيحات يوميًا ومدى الحياة. مثل أي دواء، لها آثار جانبية. من الضروري قراءة التعليمات بعناية وتناولها بدقة كما يوصي بها الطبيب.
- العلاج الجراحي:
- تُجرى استئصال الدملة الشريانية في الشريان السباتي الداخلي في حالة تضيقه بأكثر من ٥٠٪. يُجرى قبل العملية التصوير الوعائي للدماغ لتأكيد نتائج أساليب الفحص بالموجات فوق الصوتية وتقييم تدفق الدم داخل الدماغ. بعد ذلك، يتم إجراء العملية: يتم إزالة البلاك الأتروماتي في الشريان السباتي المشترك. يُعتبر هذا العلاج فعالًا في بعض المرضى، خاصةً تلك الذين لديهم نقص عصبي دون أن يكون لديهم خطر عالي للسكتة الدماغية.