الورم البرولاكتيني – الأعراض والعلاج
تعريف المرض. أسباب المرض
الورم البرولاكتيني (Prolactinoma) هو ورم حميد في الغدة النخامية يفرز كميات زائدة من البرولاكتين، مما يؤدي بدوره إلى العقم، الأمراض العصبية، اضطرابات الغدد الصماء والتمثيل الغذائي، والاضطرابات النفسية والعاطفية.
الوبائيات
يمثل الورم الغدي في الغدة النخامية 14% من جميع الأورام داخل الجمجمة الأولية. معظم هذه الأورام (46-64%) تفرز هرمونات. الورم البرولاكتيني هو أكثر أورام الغدة النخامية إفرازًا للهرمونات شيوعًا (32-51%). يبلغ معدل الإصابة السنوي من 6-10 إلى 50 حالة لكل مليون نسمة. يصيب الورم البرولاكتيني النساء بمعدل 10 مرات أكثر من الرجال، حيث يبلغ معدل الانتشار لدى الرجال 10 حالات لكل 100 ألف شخص، ولدى النساء 30 حالة. يصيب هذا المرض أيضًا الأشخاص في سن الشباب والوسطى، ونادرًا ما يصيب الأطفال والمراهقين.
أسباب تطور الورم البرولاكتيني
على الرغم من الانتشار الواسع للمرض، إلا أن أسباب تطور هذا الورم لا تزال غير معروفة تمامًا. يعتقد أن أحد العوامل المؤهبة هو الإفراز الزائد للإستروجين، الذي يُلاحظ في حالات السمنة، متلازمة تكيس المبايض، أورام المبيض والغدد الكظرية. يدعم هذا الافتراض أن الورم البرولاكتيني يتطور بشكل أكثر شيوعًا لدى النساء الشابات. كما تم وصف حالات مرضية لدى المتحولين جنسياً (الرجال الذين غيروا جنسهم إلى الإناث) الذين يتناولون الإستروجين. ومع ذلك، يعتبر بعض الباحثين هذه النظرية موضع جدل. تشمل العوامل المحتملة الأخرى تعاطي الكحول والتلوث البيئي.
أعراض الورم البرولاكتيني
لدى النساء:
- العقم: إحدى الشكاوى الرئيسية التي تدفع المريضات لطلب العلاج.
- انقطاع الطمث: غياب الدورة الشهرية أو اضطرابها.
- دورات غير إباضية: الدورة الشهرية التي لا تحدث فيها الإباضة.
- انخفاض الرغبة الجنسية حتى البرود الجنسي.
- جفاف المهبل.
- عدم الوصول للنشوة الجنسية.
- إفراز اللبن المرضي: إفراز الحليب من الثدي خارج فترة الرضاعة، يحدث في حوالي 20% من الحالات، وتتراوح الأعراض من ظهور بضع قطرات من الحليب عند الضغط على حلمة الثدي إلى الإفراز التلقائي المستمر.
أعراض لدى الرجال:
- ضعف الانتصاب حتى العجز الجنسي: الشكوى الرئيسية عادة.
- انخفاض الرغبة الجنسية.
- تقليل الخصائص الجنسية الثانوية: كمية الشعر على الجسم.
- العقم نتيجة انخفاض عدد الحيوانات المنوية (قلة النطاف).
- تضخم الثدي (التثدي).
- إفراز اللبن المرضي: لا يحدث دائماً.
أعراض مشتركة:
إذا نما الورم لأكثر من 1 سم (الورم الغدي الكبير)، فقد يضغط على الهياكل القريبة من الدماغ والأعصاب القحفية، مما يسبب أعراضًا عصبية مثل الصداع، وتدهور الرؤية، والاضطراب في تمييز الألوان. يؤثر البرولاكتين أيضًا على عمليات التمثيل الغذائي، وبالتالي فإن إفرازه الزائد يؤدي إلى زيادة الوزن حتى السمنة، وزيادة تركيز الجلوكوز في الدم (مقاومة الإنسولين)، والنمو المفرط للشعر على الوجه، وحول الحلمات وعلى خط البطن الأبيض. يعاني بعض المرضى من الاكتئاب. أحيانًا يكون الورم البرولاكتيني بدون أعراض.
أمراض الورم البرولاكتيني
الغدة النخامية هي الغدة الرئيسية للغدد الصماء، والتي تنتج مجموعة من الهرمونات التي تنظم وظائف الجسم، بما في ذلك الغدد الصماء الطرفية.
يشارك البرولاكتين في تنظيم توازن الماء والملح، والتحكم في نمو وتطور الجسم، وتحفيز تخليق البروتينات، والدهون، والكربوهيدرات، ويؤثر على الوظيفة التناسلية، الجلد، الشعر، الأظافر، والغدد الدهنية، وكذلك يتفاعل مع الهرمونات الستيرويدية. يؤثر مستوى البرولاكتين في الجسم على الإرضاع، وتطور الأعضاء الداخلية، والثدي، والغدد الدهنية. يُعتقد أيضًا أن هذا الهرمون يحفز السلوك الأمومي المبكر. يشارك البرولاكتين في الاستجابة المناعية وينشط إنتاج الأندروجينات في الغدد الكظرية. عند الرجال، يزيد من حركة الحيوانات المنوية ويدعم حساسية الخصيتين للجونادوتروبينات، التي تنظم وظيفة الغدد التناسلية. يُفرز البرولاكتين من قبل خلايا اللاكتوتروف.
يلعب الدوبامين الدور الرئيسي في تقليل مستوى البرولاكتين. يتم إنتاجه في الوطاء وينتقل عبر الدم إلى الغدة النخامية، حيث يعمل من خلال مستقبلات الدوبامين. عندما يقل تأثير الدوبامين، يرتفع تركيز البرولاكتين، وعندما يزيد التأثير، ينخفض. كما يؤخر إنتاج البرولاكتين حمض الغاما-أمينوبيوتيريك، السوماتوستاتين، وعوامل أخرى. تشمل المحفزات هرمون إفراز الثيروتروبين، الأوكسيتوسين، الأنجيوتنسين II، الفازوبريسين، وغيرها.
مع تطور الورم الغدي في الغدة النخامية، والذي يتكون من خلايا اللاكتوتروف، يرتفع تركيز البرولاكتين، أي أن الورم البرولاكتيني هو أحد أسباب متلازمة فرط البرولاكتين في الدم. عند زيادة مستوى الهرمون:
- يُحجب إفراز الجونادوليبيرين الدوري، مما يعطل وظيفة المبايض، ويؤدي إلى دورات شهرية غير إباضية، وانخفاض مستويات الإستروجين، وتطور نقص الغدد التناسلية.
- تزداد مقاومة الإنسولين، مما يؤدي إلى تحويل الكربوهيدرات بسرعة إلى دهون، مما يسبب السمنة.
- يزيد إنتاج ديهيدروإيبي أندروستيرون، مما يؤدي إلى فرط الأندروجينية.
- ينخفض مستوى الإستروجين، مما يساهم في السمنة وعسر الجماع.
- تنخفض كثافة العظام.
ارتفاع مستوى البرولاكتين
يسبب ارتفاع مستوى البرولاكتين الإرضاع ويقلل من الرغبة الجنسية. عادة ما يكون فرط البرولاكتين في الدم ناتجًا عن الورم البرولاكتيني، ومع ذلك، بالإضافة إلى الورم الغدي النخامي، تؤثر أمراض الوطاء والنخامية، الإفراز الخارجي للبرولاكتين (مثلًا، بسبب تناول بعض الأدوية، الفشل الكبدي أو الكلوي، إدمان الكحول المزمن، وكذلك لدى الرياضيين المحترفين) وغيرها. أحيانًا يكون سبب الورم البرولاكتيني هو مرض وراثي – متلازمة الأورام الصماء المتعددة من النوع الأول (MEN-1). كما تم تسجيل حالات أورام برولاكتينية عائلية معزولة.
تصنيف ومراحل تطور الورم البرولاكتيني
وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية (WHO) لأورام الجهاز العصبي المركزي لعام 2016، الورم البرولاكتيني هو ورم حميد. نظرًا لأنه يحفز إفراز البرولاكتين، فإن الورم البرولاكتيني يُعتبر أيضًا من الأورام النشطة هرمونيًا. إذا كان حجم الورم الغدي في الغدة النخامية يصل إلى 10 ملم، يُعتبر ورمًا دقيقًا، وإذا كان أكثر من 10 ملم، يُعتبر ورمًا كبيرًا.
مضاعفات الورم البرولاكتيني
إذا لم يتم علاج الورم البرولاكتيني، يتطور لدى المريض هشاشة العظام، مما يؤدي إلى كسور متكررة. خلال نمو الورم البرولاكتيني الكبير، قد تضغط على الغدة النخامية والهياكل القريبة من الدماغ، مما يسبب تطور قصور الغدة الدرقية، وقصور الغدة الكظرية، ونقص هرمون النمو. يؤدي ضغط الورم الغدي المتزايد على التصالب البصري إلى الصداع وفقدان الرؤية.
تشخيص الورم البرولاكتيني
الفحص الأولي
أول خطوة في تشخيص الورم البرولاكتيني هي قياس مستوى البرولاكتين في الدم. مع ذلك، فإن ارتفاع مستوى البرولاكتين لا يشير دائمًا إلى وجود ورم غدي في الغدة النخامية. يمكن أن تكون هناك أسباب أخرى لزيادة البرولاكتين تشمل:
- التوتر
- قلة النوم (أقل من 8 ساعات)
- الإجهاد البدني الزائد
- الجماع
- الرضاعة
- الحمل
- تناول بعض الأدوية، مثل مضادات الصرع، مضادات الاكتئاب، مضادات الحساسية، أدوية خفض الضغط، منشطات إفراز الكاتيكولامينات، حاصرات مستقبلات الدوبامين، أدوية تقلل من إنتاج الدوبامين، الإستروجينات (مثل موانع الحمل الفموية، مضادات الذهان/الأدوية النفسية، النيوروببتيدات، مضادات مستقبلات الأفيون)، وكذلك فيراباميل
- تناول الأفيونات والكوكايين
التحضيرات للتحليل
قبل إجراء التحليل، يجب على المريض إبلاغ الطبيب عن الأمراض المصاحبة التي يتناول لأجلها الأدوية. قد يقوم الطبيب بتأجيل موعد التحليل أو يطلب من المريض التوقف مؤقتًا عن تناول الدواء. إذا كان لا يمكن إيقاف الدواء، فسيأخذ الطبيب هذا العامل في الاعتبار عند تفسير نتائج التحليل.
التصوير بالرنين المغناطيسي
بعد اكتشاف مستوى مرتفع من البرولاكتين، يطلب الطبيب إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للدماغ. لتحسين جودة الصورة ورؤية الورم الصغير بوضوح، يُستخدم التعزيز التبايني الوريدي أثناء الفحص.
فحص العين
إذا تم تأكيد وجود الورم البرولاكتيني، يقوم طبيب العيون بتحديد حدة ومجالات الرؤية للمريض، بالإضافة إلى تقييم حالة العصب البصري.
فحص كثافة العظام
نظرًا لأن الورم البرولاكتيني المزمن يمكن أن يقلل من كثافة العظام، يتم تعيين فحص كثافة العظام بالأشعة السينية للكشف المبكر عن هشاشة العظام ومنع الكسور المحتملة.
التشخيص التفريقي
غالبًا ما يرتبط فرط البرولاكتين في الدم بأمراض جهازية مختلفة، مثل:
- الفشل الكلوي المزمن
- تليف الكبد
- متلازمة تكيس المبايض
- قصور الغدة الدرقية
عند اكتشاف مستوى مرتفع من البرولاكتين وغياب الورم الغدي في الغدة النخامية، يُوصى بفحص وظائف الكلى والكبد والغدة الدرقية. يمكن أن يشير زيادة البرولاكتين لدى النساء إلى الحمل.
استبعاد متلازمة الأورام الصماء المتعددة من النوع الأول (MEN-1)
للاستبعاد، تُجرى اختبارات إضافية لتقييم نمو أنسجة الغدد الجاردرقية، ومستوى هرمون الغدة الجاردرقية والكالسيوم، ووجود أورام البنكرياس.
تحليل الماكروبرولاكتين
في بعض الأحيان، يكون ارتفاع البرولاكتين نتيجة وجود الماكروبرولاكتين (مادة غير نشطة بيولوجيًا). لذلك، يتم تعيين اختبار لمستوى الماكروبرولاكتين ومستوى البرولاكتين النشط بيولوجيًا للمرضى الذين يعانون من فرط البرولاكتين في الدم بدون أعراض.
علاج الورم البرولاكتيني
الأهداف العلاجية
يهدف علاج الورم البرولاكتيني إلى:
- تطبيع مستوى البرولاكتين والهرمونات الجنسية
- تقليل حجم الورم
- استعادة الدورة الشهرية
- التخلص من أعراض فرط البرولاكتين في الدم
- علاج العقم وهشاشة العظام
العلاج الدوائي
الوسيلة المفضلة للعلاج هي ناهضات الدوبامين (مثل بروموكريبتين وكابيرجولين Bromocriptine,cabergoline). يقوم بروموكريبتين بتقليل إفراز البرولاكتين، ولكنه يؤثر أيضًا على مستقبلات أخرى في الجسم، مما قد يؤدي أحيانًا إلى آثار جانبية في الجهاز الهضمي، والقلب والأوعية الدموية، والجهاز العصبي.
يعتبر كابيرجولين فعالًا في خفض مستوى البرولاكتين في الدم وتقليل حجم الورم، ويستعيد بشكل فعال الدورة الشهرية والخصوبة من خلال تأثيره على مستقبلات الدوبامين. قبل تناول الدواء، من المهم تجنب الأفعال التي توسع الأوعية الدموية الطرفية (مثل عدم أخذ حمام ساخن).
يتم تعديل جرعة الأدوية طوال فترة العلاج بناءً على مستوى البرولاكتين، لذلك يجب على المريض فحص مستوى البرولاكتين في الدم شهريًا. بعد تطبيع مستوى الهرمون، يتم إجراء الفحص كل ستة أشهر.
بعد عام من العلاج، يتم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للتحكم. في بعض الأحيان، يستمر مستوى البرولاكتين في الارتفاع لدى المرضى الذين يعانون من ورم كبير، وتظهر أعراض جديدة، في هذه الحالة، يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي كل 3 أشهر.
إذا كانت جميع المؤشرات طبيعية بعد سنتين من العلاج، يمكن إيقاف الدواء، ولكن يستمر مراقبة مستوى البرولاكتين كل 3 أشهر لمدة عام، ثم مرة واحدة سنويًا. إذا ظهرت أعراض فرط البرولاكتين، يجب إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي للدماغ.
يمكن أيضًا إيقاف ناهضات الدوبامين في حالة الورم الصغير إذا دخلت المرأة في سن اليأس، حيث أن المرض يتراجع لدى بعض المريضات في هذه الفترة.
العلاج الجراحي
نادراً ما يتم إجراء عملية جراحية لعلاج الورم البرولاكتيني، حيث غالبًا ما يرتفع مستوى البرولاكتين بعد الجراحة. يتم الإشارة إلى الجراحة في الحالات التالية:
- عدم تحمل ناهضات مستقبلات الدوبامين بشكل مطلق
- نمو الورم أو مستوى البرولاكتين أثناء العلاج الدوائي
- ضغط الورم على التصالب البصري وتدهور الرؤية الذي يستمر أثناء العلاج
إذا كانت الجراحة ضرورية، يتم إزالة الورم البرولاكتيني عبر تجويف الأنف باستخدام المنظار. في حالة الإزالة الجزئية، يتم استخدام العلاج الإشعاعي. يُستخدم العلاج الإشعاعي أيضًا عندما يكون التدخل الجراحي محظورًا أو يرفضه المريض.
العلاج أثناء الحمل
الإدارة الدوائية
عند حدوث الحمل، يتم إيقاف الأدوية ويُعاد تناولها فقط إذا ظهرت علامات نمو الورم مثل تضييق مجالات الرؤية والأعراض العصبية. بعد 1-2 شهر من الولادة، يجب إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للتحكم. يُناقش قرار العودة إلى العلاج الدوائي بعد التوقف عن الرضاعة الطبيعية.
مراقبة مستوى البرولاكتين
أثناء الحمل، يكون مستوى البرولاكتين مرتفعًا دائمًا، لذا لا يتم إجراء التحاليل. إذا حدث الحمل أثناء تناول كابيرجولين أو بروموكريبتين، فإن إنهاء الحمل ليس مطلوبًا ويعتبر خطأ فادحًا.
التوقعات والوقاية
التوقعات
مع التشخيص المبكر والعلاج المناسب، يكون التوقعات جيدة. عادةً ما يؤدي العلاج الدوائي للورم البرولاكتيني إلى تقليص حجم الورم وتطبيع مستوى البرولاكتين واستعادة الخصوبة.
تصل بعض المريضات إلى مرحلة التعافي بعد الولادة أو خلال سن اليأس.
خطر الانتكاسة
يختلف خطر الانتكاسة بعد الجراحة من 7 إلى 50٪، ويكون أكثر شيوعًا في حالات الأورام الكبيرة. تختلف مدة الفترة الخالية من الانتكاسة بشكل فردي، لكنها عادةً ما تصل إلى 3 سنوات. بعد إزالة الورم البرولاكتيني، يجب مراقبة مستوى البرولاكتين وإجراء التحليل مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر لمدة سنة، ثم مرة واحدة سنويًا لمدة 5 سنوات.
الوقاية
لا توجد وقاية أولية للورم البرولاكتيني. ومع ذلك، لضمان اكتشافه في الوقت المناسب، يجب إجراء فحوصات وقائية سنوية لدى اختصاصي الغدد الصماء، أو أخصائي أمراض النساء، أو أخصائي الذكورة. هذا سيساعد في الكشف عن أي تغييرات مرضية في مرحلة مبكرة.