تآكل المريء: الأعراض والعلاج

تعريف المرض وأسبابه

تآكل المريء، المعروف أيضًا باسم التهاب المريء التآكلي، هو حالة مزمنة متكررة تتميز بتكون عيوب سطحية على الغشاء المخاطي نتيجة لارتداد مفرط لمحتويات المعدة، وأحيانًا محتويات الاثني عشر.

يمثل تآكل المريء المرحلة التالية من مرض الارتداد المعدي المريئي عندما يصبح الضرر المخاطي أكثر شدة. يكون مرض الارتداد المعدي المريئي اللاعرضي أو اللاعرضي قليلاً خطيرًا بشكل خاص حيث قد يصبح المريض على علم بالمرض فقط بعد تطوير العيوب في المريء وظهور أعراض حادة مثل ألم عند البلع. يتراوح معدل انتشار مرض الارتداد المعدي المريئي من 8.1 إلى 31٪، ولكن الحقيقة هي أن المرض أكثر شيوعًا حيث لا يلجأ جميع المرضى لطلب المساعدة الطبية لذلك. يحدث التهاب المريء التآكلي في 37٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الارتداد المعدي المريئي.

أسباب تآكل المريء

العوامل التي يمكن أن تسهم في تطور هذه الحالة تشمل:

• زيادة حموضة المعدة
• نظام غذائي غير صحي (تناول الطعام في وقت متأخر من الليل، وتناول كميات كبيرة، والاستلقاء بعد الوجبات، والاستهلاك المفرط للقهوة والمشروبات الغازية)
• زيادة الضغط داخل البطن نتيجة للسمنة، وارتداء الأحزمة والكورسيهات الضيقة، والإمساك، أو اضطرابات أخرى في الجهاز الهضمي تؤدي إلى توسع البطن بشكل كبير
• عسر في عمل العضلة العاصرة السفلية للمريء نتيجة لزيادة الضغط داخل البطن، والضرر الهيكلي بسبب فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز، وضعف الساقين الحاجزين، ونتيجة لاستخدام الأدوية التي ترخي العضلة العاصرة السفلية للمريء
• العادات الضارة (التدخين وتناول الكحول)
• استخدام بعض الأدوية (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، النيترات، مضادات الكالسيوم، مضادات الاكتئاب، بروجستيرون، الثيوفيلين، دوكسيسيكلين، والكينيدين)

أعراض تآكل المريء

تشمل الأعراض الرئيسية لأي تآكل في المريء ما يلي:

1. الحرقة – شعور بالحرقة في منطقة الصدر. يحدث نتيجة للاتصال المطول لمحتويات المعدة بالغشاء المخاطي للمريء. إنها الأعراض الأكثر شيوعًا، ولكن عدم وجودها لا يستبعد وجود تآكل في المريء. قد تكون الحرقة متقطعة أو مستمرة وتزداد سوءًا بسبب الأخطاء في النظام الغذائي، أو عندما يستلقي المريض بعد تناول الطعام، أو عند ارتداء الأحزمة الضيقة أو الكورسيهات.
2. الارتجاع – إفراز غير إرادي للهواء أو الغازات من المريء إلى الحلق. يحدث بشكل متكرر، خاصة بعد تناول الطعام، أو الإفراط في تناول الطعام، أو شرب المشروبات الغازية، أو التمرين البدني، أو عند الاستلقاء. يمكن أن يكون الارتجاع مختلفًا في حالة تآكل المريء:

• الارتجاع بالهواء يحدث نتيجة لابتلاع كميات كبيرة من الهواء أثناء تناول الطعام، وقد يصاحب بعض الاضطرابات النفسية (مثل القلق واضطرابات الوسواس القهري).
• الارتجاع بالحمض يحدث في الأمراض المرتبطة بزيادة حموضة المعدة، مثل التهاب المعدة، عدوى الملوية البوابية، إلخ.
• الارتجاع بالطعام يحدث نتيجة لاضطراب حركية الأجزاء العلوية من الجهاز الهضمي.
• الارتجاع بالمرارة يحدث عندما يتم دفع محتويات الاثنا عشر إلى المريء.
• الارتجاع الفاسد يصاحب الاضطرابات في الأمعاء، مثل متلازمة النمو البكتيري الزائد في الأمعاء الدقيقة واضطرابات حركية الجهاز الهضمي، حيث يتم دفع محتويات الأمعاء إلى المعدة ثم إلى المريء.

ألم عند البلع – هو العرض الأكثر خصوصية لتآكل المريء. يمكن أن يظهر على شكل تورم طفيف أثناء البلع، أو على شكل ألم مبرح يؤثر بشكل كبير على جودة الحياة.

ألم في الصدر (متلازمة القلب) – يشبه ألم الذبحة الصدرية، ويحاكي نوبات الاضطراب النظمي وألم الذبحة الصدرية، مع انتشار الألم إلى الظهر والكتف والرقبة والفك السفلي والذراع اليسرى. ومع ذلك، على عكس الألم القلبي، لا يحدث هذا الألم أثناء التمارين البدنية، لذا فإن هذا العرض يتطلب تشخيصًا تشخيصيًا وغالبًا ما يعقد عملية تحديد التشخيص الصحيح.

الأعراض الخارجية لمرض ارتداد المريء وتآكل المريء تشمل:

• متلازمة الجهاز التنفسي – قد تظهر على شكل سعال مزمن ونوبات ضيق التنفس.
• متلازمة القلب.
• متلازمة الأذن والأنف والحنجرة – ألم في الحلق، وضعف في الصوت.
• متلازمة الأسنان – تسوس الأسنان، والتهاب اللثة، وقرحة الفم.
• متلازمة فقر الدم – فقر الدم نتيجة نقص الحديد، بما في ذلك النقص الخفي.

تصنيف ومراحل تطور تآكل المريء

يتم استخدام عدة أنواع من التصنيفات لتصنيف التهاب المريء التآكلي. الأكثر شيوعًا هو تصنيف لوس أنجليس، الذي يشمل 4 درجات:

• الدرجة أ: يتم تضرر منطقة واحدة أو أكثر من الغشاء المخاطي بحجم أقل من 5 ملم، والمنطقة بين الطيات طبيعية، وعادة لا توجد أعراض. يصعب تشخيص التآكلات بهذا الحجم وتمييزها عن الغشاء المخاطي الطبيعي، لذلك قد لا تكون هذه الدرجة كافية بعض الأحيان لتشخيص التهاب المريء التآكلي.
• الدرجة ب: يتم تضرر منطقة أو مناطق بحجم أكبر من 5 ملم، ولكنها لا تؤثر أيضًا على منطقة بين الطيات. قد يشير ذلك إلى وجود التهاب مريئي تآكلي إذا ظهرت الأعراض أو أظهرت العلاجات بمثبطات مضخة البروتون نتائج إيجابية.
• الدرجة ج: يمتد المنطقة المتضررة على الغشاء المخاطي بين طياتين أو أكثر، ولكنه لا يشمل أكثر من 75% من محيط المريء.
• الدرجة د: يتضرر أكثر من 75% من محيط المريء. تشير مع الدرجة ج بوضوح إلى وجود التهاب مريئي تآكلي.

كما يتم استخدام تصنيف أقل شيوعًا وفقًا لسافاري – ميلر:

• الدرجة 0: لم يتضرر الغشاء المخاطي.
• الدرجة الأولى: التهاب في الغشاء المخاطي للجزء البعيد من المريء و/أو تآكل فردي، يحدث في 58.4% من الحالات.
• الدرجة الثانية: تآكل متحد يمتد بحيث لا يغطي السطح بأكمله، يحدث في 20.8% من الحالات.
• الدرجة الثالثة: تآكل كبير يشمل الغشاء المخاطي بشكل متعامد، يحدث في 12.5% من الحالات.
• الدرجة الرابعة: يصاحبها مضاعفات مثل قرحة مزمنة مع تكون فتحة (ثقب)، وانضغاط المريء، والنزيف، يحدث في 8.3% من الحالات.

تصنيف تآكل المريء في المراجعة العاشرة للتصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) يتضمن في فئة “K21 ارتداد معدي مريئي، أو GERD”:

• K21.0: ارتداد معدي مريئي مع تهاب المريء.
• K21.9: ارتداد معدي مريئي بدون تهاب المريء.

تصنيف مونتريال للجرثومة المعدية وارتداد المريء يعتمد على العرض السريري ويميز بين المرض الذي يظهر بأعراض في المريء والأعراض خارج المريء. يمكن أن يظهر ارتداد المريء بأشكال مختلفة: بدون أعراض، أو بأعراض طفيفة، أو مع أعراض فقط من مجموعة واحدة، أو مع أعراض مختلطة.

يعتمد التشخيص والتصنيف على نوع الأعراض ودرجة الإلتهاب أو التآكل المرئي على المريء، مما يؤدي إلى تنوع في العلاج والإدارة السريرية للمرض.

المضاعفات المحتملة لتآكل المريء:

• النزيف من التآكلات: هذه المضاعفة خطيرة وقد تشكل خطرًا على الحياة، حيث يصاحبها التقيؤ مع وجود دم وأعراض عامة لفقدان الدم الحاد مثل الضعف، وشحوب الجلد والأغشية المخاطية، والجفاف في الفم، والعطش، وزيادة ضربات القلب.
• قرحة المريء: تعتبر هذه المرحلة التالية للتآكلات، حيث يزداد خطر النزيف وتكون فتحة في المريء. في هذه الحالة، يشكو المريض من ألم في الصدر، وصعوبة في البلع، وحرقة في المريء، والقيء، وفقدان الوزن.
• تضيق المريء: يحدث هذا التضيق نتيجة لتطور التهاب المريء التآكلي لفترة طويلة نتيجة عدم معالجتها بشكل كافٍ أو غياب العلاج. يمنع التضيق الطعام من التحرك بشكل طبيعي عبر المريء، مما يؤدي إلى صعوبة في البلع. كلما زادت مساحة الضرر، زادت حدة الأعراض. في الحالات الشديدة، يجد المرضى صعوبة ليس فقط في تناول الطعام ولكن أيضًا في شرب السوائل. تتطلب هذه المضاعفة إجراء إجراءات تنظيرية باهظة الثمن، مثل توسيع المريء، الذي يتم في عدة مراحل. في كثير من الأحيان، يتعين تكرار مثل هذه العمليات عدة مرات. في بعض الحالات، يتم إجراء جراحة لإزالة التضيق.
• مريء باريت (حالة ما قبل السرطان): واحدة من المضاعفات الأكثر خطورة لارتداد المريء، حيث تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بسرطان الخلايا الغدية في المريء. يكمن الخطر في أن هذه الحالة قد تكون بدون أعراض أو لا تظهر أي أعراض على الإطلاق.

تشخيص تآكل المريء

تشخيص تآكل المريء يعتمد على مجموعة من العوامل. في المقام الأول، يُقيِّم الطبيب الصورة السريرية. يُمكن للطبيب استخدام استبيان GerdQ القياسي الدولي. يتكون الاستبيان من 3 مجموعات من الأسئلة. ويتم تقدير وجود المرض لدى المريض وتقييم فعالية العلاج الذي يتلقاه، استنادًا إلى عدد النقاط التي يحصل عليها المريض.

يتم تقدير حساسية استخدام استبيان GerdQ لتشخيص GERD (بما في ذلك الشكل التآكلي) بنسبة 65٪ وخصوصية 71٪. احتمالية الإصابة بتآكل المريء إذا كانت النقاط بين 8 و 10 هي 48.5٪، وإذا كانت بين 11 و 18 هي 60.7٪.

أدوات التشخيص

يتم تعيين الفحوصات التشخيصية التالية للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالتهاب المريء التآكلي الانتاني:

1. المنظار المعدي الأمعائي (EGD): هذا الإجراء يقيم درجة ومدى التآكلات، وكذلك وجود المضاعفات.
2. EGD مع اخذ عينة وفحص المادة المحصولة بالمظهر: هذا يستبعد مرض باريت، وسرطان المريء، والتهاب المريء الحبيبي. يُجرى هذا الفحص ليس فقط عندما يُشتبه في وجود هذه الاضطرابات ولكن أيضًا عندما لا ينجح العلاج في تحقيق نتائج.
3. رصد درجة الحموضة داخل المريء لمدة 24 ساعة أو رصد درجة الحموضة والتشوه لمدة 24 ساعة: تكشف هذه الدراسات عن انسدادات، وتحدد كميتها ومدتها، وطبيعة السائل الانتاني (مثل ما إذا كانت محتويات المعدة فقط أو مع محتويات الاثني عشر تصل إلى المريء). كما يتم تقييم فعالية العلاج والمساعدة في تحديد الجرعة الدوائية الفعالة الدنيا (بما في ذلك العلاج الصياني). يتم توجيه هذه الدراسات للاشكال الغير طبيعية للتهاب المريء التآكلي، التي تصاحبها أعراض خارج المريء. كما يتم استخدامها إذا لم يظهر الفحص بالمنظار تحسنًا ويتم تحضير المريض للجراحة. يُعيد رصد الحموضة بعد التدخل الجراحي.
4. الإشعة السينية للمريء والمعدة بواسطة مادة ملونة: في البداية، يتم إجراء صورة شعاعية للبطن. ثم يشرب المريض كبريتات الباريوم، ويقوم الطبيب بإجراء صورة شعاعية مستهدفة أولية لتحديد تخفيف جدران المريء. بعد ذلك، يشرب المريض الجزء المتبقي من العلاج (عادة 250-300 مل، ولكن في بعض الأحيان أكثر). تُأخذ الصور الشعاعية في وضعيات مختلفة: الاستلقاء على الظهر بشكل قياسي أو مع رفع الورك بزاوية 45 درجة، الاستلقاء على الجانب، والوقوف. وبناءً على تعليمات الطبيب المشع، يُطلب من المريض أن يُمسك أنفاسه. لا تُأخذ الصور الشعاعية فقط لتحديد التشخيص، ولكن أيضًا لاستبعاد فتق الحجاب الحاجزي للمريء، وانسداد المريء، وتشنج المريء الانتقالي.

عند وجود أعراض خارج المريء، يتطلب الأمر استشارة أطباء مختلفين لإجراء تشخيص تفصيلي. يقوم الكارديولوجي بتقييم وجود أعراض الذبحة الصدرية، في حين يقيم البولمونولوجي وجود التهاب القصبات المزمن والتهاب البلعوم والتونزيل والإتهاب الأذني والربو الشعبي، بينما يقيم طبيب الأذن والأنف والحنجرة وجود التهاب الحلق والتهاب اللوزتين والتهاب الفم التقرحي وتآكل الأسنان.

العلاج الخاص بتآكل المريء

العلاج الخاص بتآكل المريء يهدف إلى تحسين جودة حياة المريض، وتقليل الأعراض، وشفاء القرح، وتخفيف الالتهاب في بطانة المريء، ومنع حدوث تكرار الحالة أو المضاعفات. عادةً ما يتضمن العلاج كل من الأساليب غير الدوائية والدوائية. وإذا لم يكن العلاج التقليدي فعّالًا، فقد يكون هناك حاجة لتدخل جراحي.

العلاج غير الدوائي يتضمن تغييرات في نمط الحياة، مثل:

• تنظيم النظام الغذائي: تجنب الأكل الزائد، وتجنب تناول الطعام قبل النوم، واستبعاد الطعام الدهني والحار، والقهوة، والشاي، والمشروبات الغازية، والحمضيات، والشوكولاتة، وغيرها من المنتجات المحتملة لتهيج المريء.
• تجنب الميل للأمام بعد تناول الطعام ورفع رأس السرير بزاوية تتراوح بين 15-20 سم.
• تنظيم الوزن.
• الإقلاع عن التدخين وتقليل تناول الكحول.
• تجنب ارتداء الملابس الضيقة والأحزمة.

تلك التغييرات في نمط الحياة قد تخفف بشكل كبير من الأعراض وتساعد في شفاء القرح.

العلاج الدوائي

العلاج الدوائي لمرض ارتجاع المريء المريئي التآكلي يتضمن في المقام الأول مثبطات مضخة البروتون (PPIs) مثل أوميبرازول، إيزوميبرازول، لانسوبرازول، ديكسلانسوبرازول، بانتوبرازول، ورابيبرازول. تتمتع هذه المثبطات بتأثيرات قوية وطويلة الأمد في تقليل حمض المعدة، وتُحسن عمومًا التحمل، ونادرًا ما تسبب آثارًا جانبية. يمكن استخدامها لفترات ممتدة دون القلق بشأن التعود. يُوصى عادة بمدة علاج تبلغ شهرين لـ GERD التآكلي، بغض النظر عن السبب الكامن وراءه. وبناءً على الشدة، قد يحتاج المرضى إلى علاج صيانة، والذي يشمل استخدام الأدوية لفترات طويلة الأمد أو بشكل متقطع. يحدد الجرعة والمدة من قبل الطبيب استنادًا إلى الحالة الفردية.

قد يصف الأطباء أيضًا للمرضى عوامل محفزة تعمل على تحفيز حركية الأمعاء، والتي تقوي العضلة العاصرة للمريء السفلي، وتعمل على تنظيم إفراغ المعدة، وتعزز تخليص المريء، وتساعد في التخلص من ارتجاع المعوية إلى المعدة. تشمل العوامل المحفزة الدواءية الشائعة هيدروكلوريد الإيتوبريد، تريمبوتين، دومبريدون، ميتوكلوبراميد، سيسابريد، وتيغاسيرود. ومع ذلك، تُفضل الأدوية الأربعة الأولى بسبب قلة الآثار الجانبية لها.

يساعد الدواء المحافظ في استعادة وظيفة الحاجز للغشاء المخاطي للمريء، مما يحسن الحماية قبل الطبقي. الدواء الرئيسي في هذه المجموعة هو ألفازوكس.

تعمل الأدوية المضادة للحموضة على تحييد حمض المعدة بسرعة لكن لديها مدة تأثير قصيرة، لذلك يتم استخدامها عادة لتخفيف الأعراض. تشمل الأدوية المضادة للحموضة الشائعة ميالوكس، ألماجيل، فوسفالوجيل، ريني، جافيسكون، وأنتاريت.