توسع الأوردة الوريدية في المريء – الأعراض والعلاج

تعريف المرض وأسبابه

توسع الأوردة الوريدية في المريء (varicose veins of the esophagus) هو تغير غير طبيعي في الأوردة الوريدية في المريء، حيث يتم توسيع فتحاتها، وتتدرن الجدران، وتصبح الأوعية ملتوية. عادةً، لا يسبب هذا الحالة أي أعراض، ولكن يمكن أن يتعقد بنزيف شديد.

الانتشار

تكون حوالي 50% من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد يعانون من توسع الأوردة الوريدية في المريء. يشكل نزيف الدم من تلك الأوردة خطرًا على الحياة إذا لم يتم التدخل بسرعة. تبلغ نسبة حدوث نزيف من الأوردة الوريدية الصغيرة المتوسعة حوالي 4% في السنة، بينما ترتفع نسبة الخطر عند وجود توسع في الأوردة الكبيرة إلى حوالي 15%.

على الرغم من التقدم في مجال الطب في العقود الأخيرة، يظل نزيف الدم من الأوردة الوريدية المتوسعة في المريء مشكلة خطيرة بسبب ارتفاع معدل الوفيات: تتراوح نسبة الوفاة حوالي 10-20% خلال 6 أسابيع من بداية النزيف.

أسباب توسع الأوردة الوريدية في المريء

يحدث توسع الأوردة الوريدية في المريء بسبب ارتفاع الضغط في هذه الأوعية. غالبًا ما يحدث هذا الضغط نتيجة لارتفاع ضغط البوابة، ويمكن أن يسببه أيضًا انسداد الوريد الرئيسي السفلي.

ارتفاع ضغط البوابة. يشير إلى ارتفاع ضغط الدم في الوريد البوابي، الذي يأخذ الدم من المعدة والطحال والأمعاء والبنكرياس وينقله إلى الكبد.

في الحالة الطبيعية، يكون ضغط الوريد البوابي بين 5-10 ملم زئبق، أما في حالة ارتفاع ضغط البوابة، فإنه يرتفع إلى أكثر من 12 ملم زئبق. يمكن أن يسبب ذلك بسبب مشاكل مختلفة:

• أمراض الكبد مثل تليف الكبد (السبب الأكثر شيوعًا)، التهاب الكبد المزمن، الأورام، الأمراض المناعية الذاتية، وغيرها.
• تخثر الوريد البوابي أو الوريد الطحالي.
• انسداد الوريد الرئيسي السفلي وغيرها.
• يسبب ارتفاع ضغط البوابة توسع الأوردة في الجزء السفلي من المريء.

انسداد الوريد الرئيسي السفلي. يؤدي إلى توسع الأوردة في الجزء العلوي والأوسط من المريء. يمكن أن يكون الانسداد نتيجة لتخثر الدم، أو ارتفاع ضغط الرئة الشديد، أو ورم في الغدة الدرقية، أو مرض بيشيت، أو تضيق غير طبيعي في عضلات المريء، أو تليف في الوسط، أو ربط جراحي للوريد الرئيسي السفلي. يمكن أيضًا أن يكون الحالة متعلقة بأنابيب الوريد، على سبيل المثال، لدى المرضى في المراحل النهائية من الفشل الكلوي.

التصنيف الثلاثي المراحل:

الأولى:

• توسع طفيف في الأوردة فوق سطح الغشاء المخاطي (لا يتجاوز 5 ملم).

الثانية:

• الأوردة المتوسعة تشمل أقل من ثلث مسافة ممر المريء (من 5 إلى 10 ملم).

الثالثة:

• الأوردة المتوسعة تشمل أكثر من ثلث مسافة ممر المريء (أكثر من 10 ملم).

تشخيص توسع الأوردة في المريء:

جمع التاريخ الطبي والفحص:

• في حالة عدم وجود علامات على نزيف حاد، يقوم الطبيب بجمع تاريخ الحياة والمرض.
• يمكن أن يسأل عن وجود أمراض الكبد مثل تليف الكبد.
• يستفسر عن استهلاك المريض للكحول.
• يسأل عن الإصابة بأحد فيروسات التهاب الكبد B أو C أو D.
• يتحقق مما إذا كان المريض يتناول أدوية لفترة طويلة، مثل الإيزونيازيد، الإندوميثاسين، السلفانيلاميد، الباراسيتامول، الديكلوفيناك، وما إلى ذلك.

الفحص:

• في حالة عدم وجود علامات محددة خلال الفحص.
• عند حدوث نزيف من الأوردة المتوسعة في المريء، يمكن أن يلاحظ الطبيب فقدان اللون في الجلد والغشاء المخاطي، وانخفاض ضغط الدم، وتسارع ضربات القلب.

تقدير النزيف:

• يُقدر الطبيب خطورته ويحدد مصدره ويقيم التوقعات.
• يعتبر أي نزيف من الأقسام العليا للجهاز الهضمي للمريض الذي يعاني من تليف الكبد أو علامات ارتفاع ضغط الدم البابي مرتبطًا بتوسع الأوردة، ويجب علاجه كنزيف من الأوردة المتوسعة حتى يتم إثبات العكس، ويساعد في ذلك الفحص بواسطة المنظار.

التشخيص التفريقي:

سرطان المريء، فتق فتحة المريء الحجابي، هيموخروماتوز، مرض ويلسون، شيستوسوما، التهاب الكبد B و C، تليف الكبد الكحولي، الساركويدوز.

علاج دوالي المريء يشمل:

• استخدام الأدوية التي تقلل الضغط في الوريد البابي، مثل حاصرات بيتا غير الانتقائية وأدوية أخرى. سيمفاستاتين يُظهر فعالية في توسيع الأوعية الدموية الكبدية وتقليل الضغط البابي.
• العلاج بالمنظار يتضمن العلاج التصلبي بالحقن بالمنظار (EIS) والربط بالمنظار (EP). EIS يتضمن حقن مواد تصلب مباشرة في الدوالي، محدثاً تلفًا في البطانة وتكوين جلطة دموية. EP يعتبر أكثر فعالية وأمانًا من EIS، حيث يتم شد الدوالي بحلقة مطاطية لتقليل تدفق الدم.
• يُكرر العلاج بالمنظار (EN) كل 2-4 أسابيع حتى تختفي الدوالي أو تنخفض إلى الدرجة الأولى. يعيب EP بارتفاع معدل إعادة النزيف مقارنة بـ EIS بسبب الاختلاف في آليات العمل.

التحويلة الانتهازية عبر الأوعية

الشُّرْطَةُ البُوابِيَة (TIPS) هي إجراء يُثبت فيه مَسار صناعي (شُرْطَة) في الكبد لتحويل تدفق الدم من الوريد البُوابِي إلى الوريد الراجِع السفلي. يقلل ذلك من الضغط في الوريد البُوابِي وبالتالي يقلل من توسع الأوردة. يُجرَى الإجراء تحت توجيه الإشعاع السيني.

• تُظهِر الدِّرَاسَات أن العملية ناجحة في 93–100% من الحالات، ومعدل الوَفاة المرتبط بالإجراء يتراوح بين 0–2%، ومعدل الوَفاة في غضون 30 يوماً بعد العملية يبلغ 3–15% .

• العيب الرئيسي بعد إجراء TIPS هو مخاطر حدوث نزيف وريدي متكرر ناتج عن انسداد أو تضييق الشُّرْطَة. لتفادي ذلك، من المهم مراقبة فارق ضغط الأوعية الوريدية في الكبد باستخدام الأمواج فوق الصوتية والدوبلر، والحفاظ على هذا الضغط دون 12 مم زئبق. كما يُنصَح بإجراء اختبارات رصد روتينية باستخدام الأمواج فوق الصوتية والدوبلر حتى لدى المرضى الذين لا يظهرون أعراضًا.

الوقاية:

• لتجنب النزيف المتكرر، يُستخدم مزيج من حاصرات بيتا غير الانتقائية والعلاج التصلبي بالحقن بالمنظار (EP)، حيث يمكن أن تمنع حاصرات بيتا غير الانتقائية حدوث النزيف مرة أخرى حتى بعد إزالة توسع الأوردة باستخدام EP، وتساعد أيضًا في تجنب عودة توسع الأوردة بعد إزالتها. أظهرت الدراسات أن معدل حدوث النزيف المتكرر في مجموعة العلاج المشترك يكون أقل بكثير من العلاج بالتصلب الحقني بالمنظار فقط. يشير ذلك إلى أن حاصرات بيتا غير الانتقائية تعتبر وسيلة فعالة للوقاية الثانوية، ويجب النظر في وسائل علاج أخرى، مثل TIPS، فقط لدى المرضى الذين لا يحتملون حاصرات بيتا غير الانتقائية.

• كان هناك أيضًا افتراض بأن الكارفيديلول يمكن أن يساعد في منع النزيف المتكرر. ولكن أظهرت الدراسة أن هذا الدواء لا يتفوق على فعالية EP، ولكن في المجموعة التي تناولت الكارفيديلول، كانت نسبة البقاء على قيد الحياة أفضل، لذا يتطلب المزيد من البحث.

المصادر:

1. Stiegmann G. V., Goff J. S., Sun J. H. et al. Endoscopic variceal ligation: an alternative to sclerotherapy. Gastrointest Endosc. 1989; 5: 431–434.
2. Gonzalez R., Zamora J., Gomez-Camarero J. et al. Metaanalysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in 34 cirrhosis. Ann Intern Med. 2008; 2: 109–122.
3. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2010; 4: 762–768.
4. Ansari P. Varicose veins of the esophagus. MSD Manual. 2021.
5. Areia M., Romãozinho J. M., Ferreira M. et al. “Downhill” varices. A rare cause of esophageal hemorrhage. Rev Esp Enferm Dig. 2006; 5: 359–36.
6. Al Mofleh I. A. Does Helicobacter pylori affect portal hypertensive gastropathy? Saudi J Gastroenterol. 2007; 2: 95–97.