تعريف المرض. أسباب المرض
التهاب المهبل الكانديدوزيس (التهاب المهبل الكانديدي) هو التهاب لغشاء المهبل يسببه فطريات شبيهة بالخميرة من جنس الكانديدا. يُشار إلى هذه الحالة عادة باسم العفن او (القلاع).
في السنوات الأخيرة، كان هناك زيادة في حالات الكانديدوزيس الناتجة عن أنواع أخرى من جنس الكانديدا. أنواع الكانديدا الأكثر شيوعًا تشمل:
- C. glabrata (15٪)؛
- C. dubliniensis (6٪)؛
- C. tropicalis (3-5٪)؛
- C. parapsilosis (3٪)؛
- C. krucei (1-3٪).
انتشار أنواع ميكروبية جديدة يرتبط في المقام الأول بالعلاج الذاتي غير المضبوط من قبل المرضى، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة الفطريات للأدوية.
تتراوح نسبة التهاب المهبل الكانديدي بين 30-45٪ من العدوى المهبلية والفرجية. تحتل المرتبة الثانية بين جميع العدوى المهبلية وهي سبب شائع للنساء في اللجوء إلى المساعدة الطبية. وفقًا لـ J.S. Bingham (1999): - بحلول سن ال25، يكون قد تعرضت حوالي 50٪ من النساء في سن الإنجاب لمرة واحدة على الأقل لحالة واحدة من التهاب المهبل الكانديدي؛
- بحلول بداية سن اليأس، تكون قد تعرضت حوالي 75٪ منهن لذلك.
نادرًا ما يُلاحظ التهاب المهبل الكانديدي في النساء بعد سن اليأس، باستثناء تلك اللواتي يتلقين علاج استبدال الهرمونات.
العوامل المؤهلة للإصابة بالمرض تشمل:
- العوامل الميكانيكية – ارتداء الملابس الداخلية الاصطناعية، وأول علاقة جنسية، وإصابة جراحية لأنسجة المهبل، واستخدام مطول للأجهزة داخل الرحم.
- العوامل الفسيولوجية – الحمل، والحيض.
- العوامل الهرمونية – نقص الغدة الدرقية، ومرض السكري.
- الحالات المناعية المنخفضة.
- العوامل الطبية (استخدام المضادات الحيوية، والكورتيكوستيرويدات، ومثبطات المناعة، وعلاج الإشعاع، والعلاج الكيميائي، والأمراض الورمية، ومنع الحمل الفموي).
- العوامل الأخرى (نقص فيتامينات، والأمراض الحساسية، والأمراض المزمنة للمسالك التناسلية والهضمية).
عادةً ما لا يتم نقل المرض جنسياً، لكن تم تأكيد أنه مرتبط بطبيعة الاتصالات الجنسية: شرجية وفموية. كما أن هناك إمكانية لتطوير التهاب القضيب والغُتين لشركاء المرضى الذين يعانون من التهاب المهبل الكانديدي.
أعراض التهاب المهبل الكانديدي
تشمل الأعراض الرئيسية للتهاب المهبل الكانديدي:
- حكة واحتراق في منطقة المهبل والفرج؛
- تفريغ شبيه بالجبن من المهبل؛
- اضطرابات في التبول؛
- ألم أثناء الجماع الجنسي.
قد تزداد الحكة سوءًا بعد الاستحمام، والجماع الجنسي، وأثناء الليل أثناء النوم، وأثناء فترة الحيض.
بشكل عام، تزداد أعراض التهاب المهبل الكانديدي قبل الحيض. خلال الحمل، يزداد تفاقم
أعراض المرض أيضًا بسبب انخفاض المناعة لدى النساء الحوامل.
العلامات الموضوعية للتهاب المهبل الكانديدي تشمل:
- انتفاخ وتغميق لغشاء المهبل والأعضاء التناسلية الخارجية؛
- ترسبات بيضاء أو خضراء بيضاء على جدران المهبل؛
- احمرار لغشاء المهبل.
في حالات التهاب المهبل الكانديدي المعقدة، قد تظهر فقاعات على جلد الأعضاء التناسلية الخارجية – حبيبات تتصاعد فوق مستوى الجلد أو الغشاء المخاطي وتمتلئ بمحتوى شفاف أو غائم، قد تنفجر وتتشكل تآكلات. قد تلاحظ أيضًا تشققات في غشاء المهبل، والانتصاب الخلفي، والمنطقة الشرجية في حالات التهاب المهبل الكانديدي.
التسبب في داء المبيضات المهبلي
الفطريات من جنس الكانديدا تنتمي إلى الزاوية البيئية الفرصية، والتي تكون موجودة في البيئة وعلى سطح الجلد البشري السليم والأغشية المخاطية (في الفم والأمعاء والمهبل). عندما تتعرض آليات الدفاع في الجسم للتهديد، قد يحدث زيادة في الخصائص اللاصقة للفطريات، مما يسمح لها بالالتصاق بخلايا الظهارة للمهبل، واستيطان الغشاء المخاطي، وإحداث استجابة التهابية.
غالبًا ما يؤثر التهاب المهبل الكانديدي على الطبقات السطحية فقط من الظهارة المهبلية دون اختراق الطبقات الأعمق من الغشاء المخاطي. ومع ذلك، في الحالات النادرة، يتم اختراق الحاجز الظهاري، مما يؤدي إلى غزو الأنسجة الأساسية والانتشار الهماتوجيني التالي (انتشار وكيل العدوى من البؤرة الأولية للمرض في جميع أنحاء الجهاز أو الجسم عبر الدورة الدموية).
تتضمن المراحل الرئيسية لمرضية:
- الالتصاق الفطري بالغشاء المخاطي والاستيطان.
- الغزو في الظهارة.
- تجاوز الحاجز الظهاري.
- اختراق الأنسجة الضامة.
- تجاوز آليات الدفاع النسيجية.
- دخول الأوعية الدموية.
- الانتشار الهماتوجيني.
في التهاب المهبل الكانديدي، يحدث التهاب في الطبقات العلوية من الظهارة المهبلية. يحدث ذلك لأن هناك توازن ديناميكي بين الفطر، الذي لا يستطيع اختراق الطبقات الأعمق، والجسم، الذي يحد من انتشاره. وبالتالي، قد تستمر العدوى في مكان واحد لفترة ممتدة، مما يظهر على شكل إفرازات مهبلية شبيهة بالجبن. يحدث تفاقم المرض عندما يحدث تحول في التوازن بين نمو الفطريات وآليات الدفاع الجسمانية.
التصنيف ومراحل تطور التهاب المهبل الكانديدي:
وفقًا للتوصيات السريرية الوطنية، يتم تمييز نوعين من التهاب المهبل الكانديدي:
- حاد – تصل إلى ثلاث تفاقمات في السنة؛
- مزمن (متكرر) – على الأقل أربع تفاقمات في السنة.
ووفقًا للتصنيف الذي اقترحه D.A. Eschenbach، ينقسم التهاب المهبل الكانديدي إلى نوعين:
- غير معقد؛
- معقد.
في النساء، يتم تمييز ثلاثة أشكال من المرض:
- التهاب المهبل (التهاب المهبل)؛
- التهاب المهبل الفرجي (التهاب المهبل والفرج)؛
- التهاب عنق الرحم (التهاب عنق الرحم).
في الرجال، يتم تمييز الأشكال التالية:
- التهاب القلفة (التهاب القلفة)؛
- التهاب القلفة والغُتين (التهاب القلفة والغُتين)؛
- التهاب الإحليل (التهاب الإحليل).
يتميز الشكل الحاد للتهاب المهبل الكانديدي بأعراض واضحة: إفرازات مهبلية وفيرة، وحكة، واحتراق في المهبل والأعضاء التناسلية الخارجية. هذه الأعراض غالبًا ما تؤدي إلى انخفاض الإنتاجية لدى المرضى وتطور العصبيات. الشكل الحاد للتهاب المهبل الكانديدي هو الأكثر شيوعًا ويتطور نتيجة زيادة في عدد فطرات الكانديدا في المهبل على خلفية انخفاض مناعة المريض.
يحدث التهاب المهبل الكانديدي المتكرر في 10-15٪ من النساء في سن الإنجاب ويتميز بأربعة أو أكثر من التفاقمات في السنة.
الشكل غير المعقد للمرض يشمل حدوثه لأول مرة أو أقل من أربع مرات في السنة من التهاب المهبل الكانديدي مع ظهور متوسط للأعراض التهاب المهبلي لدى المرضى دون وجود عوامل خطر مصاحبة (مثل مرض السكري، واستخدام الكورتيكوستيرويدات، والمواد السامة للخلايا، وما إلى ذلك).
في التهاب المهبل الكانديدي المعقد، يلاحظ أعراض موضوعية واضحة: احمرار، وانتفاخ، وتكون قرح، وتشققات في الأغشية المخاطية، والجلد في منطقة الشرج. كما أن التكرار الذي يحدث أربع مرات أو أكثر في السنة أمر شائع أيضًا. يحدث المرض غالبًا على خلفية مرض السكري، وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، والعلاج بالكورتيكوستيرويدات والمواد السامة للخلايا. يمكن أن تكون العوامل المسببة في هذه الحالة إما C. albicans أو فطريات أخرى من جنس الكانديدا.
مضاعفات التهاب المهبل الكانديدي في النساء:
- تضيق المهبل: يحدث عندما يتورم جدار المهبل، مما يؤدي إلى تضييق قناة المهبل وانخفاض المرونة، مما يسبب ألمًا أثناء الجماع الجنسي.
- التهابات التناسلية الالتهابية في الأعضاء الحوضية مثل التلقيح (التهاب الأنابيب الرحمية)، والتلقيح (التهاب المبايض)، وغيرها.
- أمراض المسالك البولية مثل التهاب المثانة (التهاب المثانة) والتهاب الإحليل (التهاب الإحليل).
يحدث تضيق المهبل نتيجة التهاب جدران المهبل، مما يؤدي إلى تضييق قناة المهبل وانخفاض المرونة، مما يتسبب في الألم أثناء الجماع الجنسي.
التهاب البوق هو مرض التهابي معدي للأنابيب الرحمية. يحدث عندما تصعد العدوى من المهبل، على الرغم من أن النقل الهماتوجيني ممكن أيضًا. غالبًا ما يحدث التلقيح بالتزامن مع التلقيح – التهاب المبايض. يعاني المرضى من آلام في منطقة الزائدات، وآلام في البطن السفلي على الجانب الأيسر أو الأيمن، وحمى، واضطرابات عامة، وضعف، وأحيانًا الغثيان مع القيء. قد يؤدي عدم علاج التلقيح إلى العقم، والحمل خارج الرحم، وتشكل الاندماج الذي يتطلب التدخل الجراحي، والعدوى للأعضاء البطنية والحوضية. يكون التلقيح خطيرًا بشكل خاص عندما يتزامن مع العدوى الأخرى.
التهاب الإحليل هو التهاب للغشاء المخاطي للإحليل. يتجلى في آلام أثناء التبول، وحرقة في منطقة الإحليل، ووجود دم أو مخاط في البول، وعدم الراحة عند ملامسة الملابس، والتصاق حواف الإحليل، واحمرار حول فتحة الإحليل.
التهاب المثانة هو التهاب للمثانة. يحدث هذا المرض عندما يدخل الكائن الممرض إلى المثانة متصاعدًا عبر الإحليل. تتشابه أعراض التهاب المثانة مع أعراض التهاب الإحليل، لكن هناك بعض الفروق: التبول المتكرر مع كمية قليلة من البول، والشعور بعدم إفراغ المثانة تمامًا، والألم، والحرق في نهاية التبول، والبول الغائم، والحمى، وآلام البطن السفلي.
يزيد التهاب المهبل الكانديدي من تكرار المضاعفات خلال الحمل ومخاطر العدوى الجنينية. يمكن أن يؤدي التهاب المهبل الكانديدي في الجنين إلى الوفاة داخل الرحم أو الولادة المبكرة. بعد الولادة، قد يتطور لدى النساء التهاب الرحم الكانديدي – عمليات التهابية في الأنسجة التي تغلف الحجرة الداخلية للرحم.
تشخيص التهاب المهبل الكانديدي
تشخيص التهاب المهبل الكانديدي يعتمد على شكاوى المريض المميزة، وتاريخه الطبي، والظهور السريري الملاحظ خلال الفحص النسائي، مثل الاحمرار، وتورم الغشاء المخاطي، وتشكيلات بيضاء على جدران المهبل.
تأكيد التشخيص عادة ما يعتمد على البيانات المخبرية، بما في ذلك:
- فحص المجهر لمسحات سائل المهبل، الذي يسمح بتحديد بويضات الفطريات والشعيبات.
- طريقة الزرع، التي تتضمن زرع محتويات المهبل على وسط غذائي. تحدد هذه الطريقة كمية وأنواع الفطريات، وقابليتها للمضادات الفطرية، ووجود الكائنات المجهرية الأخرى.
- التشخيص المصلي (RSK)، الذي يكتشف الأجسام المضادة ضد مستضدات أنواع الكانديدا، خاصة في حالات الإصابة النظامية.
- الطرق الجزيئية البيولوجية، مثل تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR)، التي تهدف إلى اكتشاف شظايا الحمض النووي الخاصة بأنواع الكانديدا.
- التشخيص بالتضاء الإيمونوفلورسينتي (اختبار Candida Sure)، المستخدم في حالات التهاب المهبل الكانديدي المتكرر.
قد تشمل الطرق التشخيصية الإضافية دراسة الفطريات الدموية، وفحص الإصابة بالعدوى المنقولة جنسيًا، واختبار تحمل الجلوكوز بالوريد.
يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الحالات التالية:
- الهربس التناسلي؛
- التهاب المهبل البكتيري؛
- التهاب المهبل الجوائي؛
- أمراض الجلد (الإكزيما، والحزاز الأحمر المسطح، والتصلب الجلدي، وداء بهجت، وما إلى ذلك).
علاج التهاب المهبل الكانديدي
علاج التهاب المهبل الكانديدي يتم استنادًا إلى شكاوى المريض والظهور السريري وتأكيد المختبر على وجود أنواع الكانديدا. ليس من الضروري علاج التهاب المهبل الكانديدي عندما يتم اكتشاف أنواع الكانديدا بدون أي ظهور سريري (نقل). يعود هذا القاعدة إلى أن أنواع الكانديدا قد تكون موجودة بكميات صغيرة في المهبل وتشكل جزءًا من النباتات الطبيعية إذا لم تتجاوز كميتها حاجز 104.
آلية عمل الأدوية المضادة للفطريات تتمثل في تعطيل تخليق الإرغوستيرول (مادة في غشاء الخلية للفطريات)، مما يؤدي إلى تكوين عيوب في غشاء الكائن الدقيق. وباختلاف الجرعة، تظهر المضادات الفطرية تأثيرات إما فطرية (تباطؤ النمو) أو فطرية (تدمير كامل).
هناك مجموعات مختلفة من الأدوية لعلاج التهاب المهبل الكانديدي:
- المضادات الحيوية (البيمافوسين، وأمفوتيريسين ب، ونيستاتين، وليفورين).
- الميدازولات (كلوتريمازول، وسيرتاكونازول، وكيتوكونازول، وجينو-بيفاريل، ومايكونازول).
- التريازولات (إيتراكونازول، وفلوكونازول).
- الأدوية المركبة (“تيرجينان”، و”بوليجيناكس”، و”بيمافوكورت”، و”Cleon D”، و”Macmiror complex”).
- الأدوية من مجموعات مختلفة (فلوسيتوسين، والجريسيوفولفين، والدافنيدجين، ونيتروفونغين، وأيودات بولي فينيل بيروليدون).
يتم اختيار العلاج بشكل فردي لكل مريض من قبل طبيب نسائي، مع مراعاة الصورة السريرية وشكل المرض وشدة الأعراض. ومع ذلك، من المهم ملاحظة أن الفلوكونازول ممنوع في علاج التهاب المهبل الكانديدي أثناء الحمل، حيث قد يؤثر سلبًا على تطور الجنين.
🚨بالنسبة للأشكال الحادة للتهاب المهبل الكانديدي، يُصف العلاج الموضعي. لا يتم امتصاص الدواء إلى الدورة الدموية النظامية ولكن يعمل في منطقة المهبل والغشاء المخاطي. أمثلة على نظم العلاج:
- الإيكونازول 150 ملغ على شكل شمعات مهبلية مرة واحدة يوميًا لمدة ثلاثة أيام.
- “كلينداسين بي برونغ” كريم للتطبيق الفتري واحد في الليل مهبليًا لمدة ثلاثة أيام.
- “Macmiror complex” شمعة واحدة في الليل مرة يوميًا لمدة ثمانية أيام.
- “تيرجينان” قرص واحد في الليل لمدة 10 أيام.
بالنسبة للتهاب المهبل الكانديدي المزمن، يُستخدم العلاج الفموي المضاد للفطريات بالإضافة إلى العلاج الموضعي:
- الفلوكونازول 150 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة.
- الإيتراكونازول 200 ملغ عن طريق الفم مرتين بفارق 12 ساعة ليوم واحد أو 200 ملغ يوميًا لثلاثة أيام.
بالنسبة للأشكال المتكررة للمرض (أكثر من أربع حالات في السنة)، يُستخدم النظام التالي:
- الفلوكونازول 150 ملغ عن طريق الفم ثلاث مرات بفارق 72 ساعة في الأيام 1، 4، و 7 من العلاج.
لمنع التكرار، يتم إعطاء الدواء جرعة 150 ملغ مرة واحدة أسبوعيًا لمدة ستة أشهر.
في السنوات الأخيرة، زادت الأبحاث حول قدرة الكانديدا ألبيكانز على تكوين الأغشية الحيوية – مواد على سطح تجمعات الكائنات الدقيقة تعمل كحاجز ضد اختراق الأدوية وتضمن البقاء. البوليساكاريد الرئيسي الذي يحدد مقاومة المضادات الحيوية هو الغلوكان. يُعتبر أحد أسباب تطور المقاومة للأدوية المضادة للفطريات. وهذا يفسر عدم التأثير في العلاج في بعض المرضى. لهؤلاء المرضى، قد يُوصى بفينيكونازول 600 ملغ مرة واحدة يوميًا مع فارق ثلاثة أيام. يختلف الدواء عن الآخرين في قدرته على التغلب على الأغشية الحيوية، مما يزيد من فعالية العلاج لمقاومة الأدوية الأخرى.