داء المقوسات(Toxoplasmosis) -الأعراض والعلاج

تعريف المرض وأسبابه

التوكسوبلازموز Toxoplasmosis هو مرض طفيلي حاد ومزمن للإنسان يظهر على شكل أشكال مظهرية أو حمل للجراثيم، يسببه الطفيليات البسيطة داخل الخلية – التوكسوبلازما – التي عندما تدخل جسم الإنسان قد تصيب أنسجة الأعصاب، ووسط العين، والجهاز القلبي الوعائي، والجهاز اللمفاوي والشبكية، مما يسبب إصابة للجسم بدرجات مختلفة من الخطورة. ينتمي المرض إلى مجموعة معقدة تعرف بـ مجموعة TORCH، وهي تسبب مرضاً وراثياً.

المسببات

تاريخ الدراسة:

عام 1908: اكتشف العلماء الفرنسيون ش. نيكول ول. مانسو الكائنات الدقيقة للثدييات التي حصلت على اسم التوكسوبلازما (من الفرنسية: taxon – قوس، plasmon – شكل) والاسم الفصيلي – gondii (باسم الثدييات).
عام 1923: أثبت الطبيب العيني التشيكي I. Yanku دور التوكسوبلازما في أمراض الإنسان، عندما وصف أعراض التوكسوبلازموز الوليدية لطفل متوفى وعزل الطفيلي من شبكية العين.
1938-1939: أثبت الباحثون الأمريكيون إمكانية نقل العدوى من الأم إلى الجنين عبر المشيمة وعزل الطفيليات أثناء حياة الطفل المصاب.

تصنيف:

• النوع – عصيدانيات
• الصف – الكوكسيديات
• الرتبة – الكوكسيدييدا
• العائلة – الساركوسيستيدا
• الجنس – التوكسوبلازما
• النوع – توكسوبلازما غوندي

تعيش التوكسوبلازما في العالم بثلاثة أشكال:

التروفوزويتات (التاكزويتات)؛ الكيسات (البراديزويتات)؛ البيض المعوي.

تصل التروفوزويتات إلى 4-7 ميكرومتر في الطول و 2-4 ميكرومتر في العرض. يشبه جسمهم في الشكل الهلال بأطراف مدببة وأطراف خلفية مستديرة، ويتكون من سترة (غطاء الخلية) وعدة أجزاء حيوية. تعيش هذه الطفيليات في جميع خلايا الثدييات باستثناء الكريات الحمراء، وتتكاثر عن طريق الانقسام. يمكنها إنشاء الحركة، وتخترق بنشاط خلايا الغريزة للمضيف من خلال الغشاء الخلوي أو عن طريق البلعمة (استيعاب الخلية وهضمها). تكتشف في الأنسجة في المرحلة الحادة من العدوى. يطلق على تجمعهم داخل خلية واحدة اسم الكيس الزائف. التروفوزويتات غير مستقرة خارج الخلية وفي البيئة الخارجية، وتموت بسرعة عند التجفيف والتسخين واستخدام مواد التطهير. يصبغون بشكل جيد بواسطة الرومانوفسكي. حساسة لمجموعة متنوعة من المواد الكيميائية (السلفانيلاميدات وبعض الماكروليدات وغيرها).

تتميز الكيسات بحجم يصل إلى 100 ميكرومتر وغشاء كثيف لا يمكن للأجسام المضادة أو الأدوية اختراقه. يحتوي داخل الغشاء على 3000-5000 طفيلي، ويزدادون مع مرور الوقت. تتشكل الكيسات داخل جسم المضيف (على الأخص في العضلات الهيكلية والعضلية القلبية والجهاز العصبي المركزي) وتعيش هناك لعقود، وهي مقاومة للغاية لتأثير العوامل الخارجية. بفضل الجهاز المناعي الكافي، قد تظل في حالة سكون وظيفية مدى الحياة دون تسبب أي ضرر لجسم الإنسان.

تلعب البيض المعوي دورًا أساسيًا في نقل العدوى. تمثل هذه البيضات تكوينات بيضاوية الشكل بقطر 10-12 ميكرومتر. يستمر تطورها وتشكيلها لمدة 3-24 يومًا ويحدث في غشاء المعدة الدقيقة للقطط. بعد ذلك، تفرز الطفيليات مع البراز لمدة تتراوح بين 7 و 20 يومًا، وبعد هذه المدة، لا تعد فضلات القطط الجديدة معديّة. يتم إخراج ما يصل إلى 10 ملايين بيضة في اليوم من براز الحيوان. بعد يومين إلى ثلاثة أيام عند درجة حرارة 24 درجة مئوية، يحدث تكوين البيضات المُنتجة للشوائب – تكوين الشوائب. تحت الظروف الملائمة، يمكن أن تبقى هذه الكائنات الدقيقة في البيئة الخارجية لمدة عام أو أكثر.

هناك العديد من سلالات التوكسوبلازما، بعضها يتميز بقوة عالية، بينما تكون أخرى ذات قوة متوسطة.

علم الأوبئة

نظرًا للعدد الكبير من الأشكال الكامنة، فإن المرض لا يمكن تحديد مدى انتشاره بشكل عام – يمكن أن يصاب بالعدوى لا يقل عن 1.5 مليار شخص. تُسجل سنويًا حوالي 200 ألف حالة من العدوى داخل الرحم.

انتشار الكائن المسبب للمرض شامل – تم اكتشاف التوكسوبلازما على جميع القارات. بعد الإصابة، يمكن للطفيليات البقاء على قيد الحياة داخل جسم معظم الحيوانات والطيور طوال العمر. تتغير نسب الإصابة بالتوكسوبلازموز المكتسبة في مختلف البلدان: من 85٪ في فرنسا ومدغشقر إلى 15٪ في الولايات المتحدة الأمريكية وإنجلترا.

آلية النقل:

فموي برازي:

• الطرق المائية والغذائية – عندما لا يتم معالجة اللحوم بشكل كافٍ حراريًا، غالبًا عند تناول اللحوم الخامة والفراش.
• الطرق المنزلية للاتصال – عند عدم اتباع معايير النظافة في الحياة اليومية، على سبيل المثال، عند التفاعل مع القطط.
• الطريق الرأسي (من الأم إلى الجنين) – بشكل رئيسي عند الإصابة الأولية للأم أثناء الحمل، وغالبًا ما يكون ذلك لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في مرحلة الإيدز.
• الطريق الاصطناعي – عند زراعة الأعضاء التي تحتوي على الكيسات لمريض ذو جهاز مناعي ضعيف.
• الطريق الجوي – عندما تدخل الغبار الملوث بالبيض في فم الإنسان.
• الطريق الجلدي – عند تلف سلامة الجلد. نادرًا ما يحدث هذا، وعادة ما يكون لدى عمال المختبرات ومجازر الحيوانات، ولكن ليس له قيمة عملية واضحة.

لا ينتقل المرض من الإنسان إلى الإنسان (باستثناء حالات أكل لحوم البشر). لا يمكن الإصابة بالعدوى عبر لدغات الحشرات أو الاتصال الجنسي.

تسبب الإصابة بالتوكسوبلازما في مناعة دائمة ومستديمة ضد الإصابة المتكررة، ومع ذلك، هناك حالات معروفة لتكرار الإصابة الأولية عند الإصابة بسلالة أخرى ذات قوة عالية (للنساء الحوامل اللواتي تعرضن للإصابة عند تناول اللحوم من قارة أخرى).

إذا لاحظت أعراض مشابهة، استشر طبيبك. لا تداوي نفسك بنفسك - فهذا يشكل خطراً على صحتك!

أعراض التوكسوبلازما

فترة الحضانة في الأشكال المبدئية (ظهور أعراض واضحة للمرض) تتراوح من أسبوعين إلى شهرين.

لا توجد أعراض محددة تميز خصيصًا التوكسوبلازما.

في معظم حالات التوكسوبلازما المكتسبة، يمر المرض بشكل لا أعراض أو مع عرض سطحي يشبه نزلة البرد: حمى مؤقتة، ضعف، عدم الارتياح، ارتفاع درجة الحرارة إلى 38.0 درجة مئوية، تضخم الغدد اللمفاوية الطرفية، زيادة طفيفة في حجم الكبد والطحال.

تم إثبات أن التوكسوبلازما قد تؤثر على عقل الإنسان. ويتمثل ذلك في زيادة المخاطر في التصرفات الخطرة، وانخفاض التركيز، والتوتر العصبي المتزايد، ولدى الأشخاص الذين يعانون من تدفق حاد أو مزمن طويل المدى يزداد خطر الإصابة بالفصام.

في بعض الأحيان، يظهر المرض بشكل عزلة على شكل مشاكل بالعين – التهابات العين المزمنة، التهاب القزحية والعلية، والتأتأة في الشبكية. وعادةً ما تكون هذه الاضطرابات نتيجة متأخرة لعملية الولادة التي لم يتم التعرف عليها مسبقًا.

قد يتطور المرض عند الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة (مثل فيروس نقص المناعة البشرية، أو بعد زراعة الأعضاء مع علاج كيميائي للمناعة) إلى عملية عامة مع إصابة عدة أعضاء (الدماغ، القلب، الكبد، الكلى، الرئتين)، وغالبًا ما يكون مرضًا شديدًا جدًا يظهر على شكل متلازمة فشل عضوي متعدد.

قد يسري التوكسوبلازما عند النساء الحوامل بأشكال سريرية متنوعة وتشكل خطورة ليست بالقدر الكبير على الحامل نفسها (باستثناء المضاعفات الشديدة التي قد تحدث للحوامل المصابات بالإيدز)، ولكن على الجنين.

عند الإصابة الأولية للحامل بالتوكسوبلازما، يكون التركيب الزمني للحمل ذو أهمية:

• عند الإصابة في الثلث الأول من الحمل، يحدث انتقال الممرض إلى الجنين فقط في 4٪ من الحالات (6٪ بحلول الأسبوع 13)، ولكن في الغالب ينتهي الأمر بوفاة الجنين وإجهاضه في مراحل مبكرة. إذا تم تأكيد الإصابة الأولية للأم في الثلث الأول من الحمل ولكن لم يحدث إجهاض حتى الأسبوع 13 من الحمل، فإن الاحتمالات مرتفعة للغاية بأنه لم يحدث نقل داخل الرحم وسيكون الطفل سليمًا.
• عند الإصابة في الثلث الثاني (خاصة في الأسابيع 24-26)، يزداد خطر النقل داخل الرحم بشكل حاد ويصل إلى 30-40٪، ويصاحب ذلك تطور أعراض المرض الشديدة – تضخم الطحال والكبد معًا، التهاب القزحية والشبكية، إصابات الجهاز العصبي المركزي مثل توسع المخدرات، التكلسات، طفح جلدي، التهاب عضلة القلب، الالتهاب الرئوي وغيرها.
• عند الإصابة في الثلث الثالث من الحمل، يحدث انتقال العدوى إلى الجنين بمعدل يصل إلى 90٪، ومع ذلك، تظل أعراض المرض كامنة أو تظهر بصورة دون أعراض واضحة، وقد تظهر بعد سنوات من الولادة (تأخر في التطور، مشاكل في الرؤية).

التسبب في داء المقوسات

مسار الإصابة بالتوكسوبلازما يبدأ من الفم، حيث تدخل بواسطة الأووسيستات إلى الأمعاء الغليظة للإنسان. ثم، خلال تطور الطفيلي (عندما تتكاثر خلاياه)، يتشكل التروفوزويتات التي تهاجر إلى أجزاء مختلفة من الجسم والأنسجة (بشكل رئيسي إلى الجهاز العصبي المركزي والعضلات). يتم تكوين البدائل الكاذبة – وهي عبارة عن تجمعات كبيرة من الطفيليات المتكاثرة – داخل الخلايا.

مع تطور الطفيلي وتكاثره، تتحطم الخلايا المصابة، وتحدث عملية الإصابة لخلايا جديدة صحية، وعندما يدخل الطفيلي في الدورة الدموية، ينتشر الطفيليات في جميع أنحاء الجسم. تتشكل التخريمات مع تشكيل نسيج فيبروزي وتكلس (ترسب أملاح الكالسيوم في الجسم).

تحت تأثير الجهاز المناعي، يتحول التروفوزويتات غير المغلفة إلى براديزويتات (تجمعات مغلفة من التوكسوبلازم)، أي إلى الكيسات النسيجية، التي تبقى نشطة لعقود في حالة سكون وعندما ينخفض المناعة بشكل كبير، يمكنها التحول بالعكس مع تطور تفاقم المرض.

عند الإصابة الأولية للحوامل، يخترق الطفيلي أنسجة الجنين ويسبب عملية التهابية، وفي فترات تطور مختلفة، يلاحظ طبيعة مختلفة للالتهاب: يحدث تغير فقط في الجنين (تنكس ونخر الأنسجة دون تليف)، وفي الفترة الجنينية المبكرة يتم إضافة تكوين النسيج الضام (تليف)، وفي الفترة الجنينية المتأخرة يتم إضافة المكون الوعائي. من هنا تنبعث أنواع مختلفة وشديدة من إصابات الجنين، التي تعتمد على مواعيد إصابة الأم.

التصنيف ومراحل تطور داء المقوسات

تصنف التوكسوبلازما حسب تطور الحالة إلى الأنواع التالية:

التوكسوبلازما الحادة:

• حادة – تستمر حتى شهر واحد.
• نصف حادة – 1-3 أشهر.
• مزمنة – أكثر من ثلاثة أشهر.

العلامات السريرية، يتم تحديد خمسة أشكال للمرض:

• التوكسوبلازما الحادة الخلقية:
  • شكل واضح (مع ذكر الأعراض الرئيسية).
  • شكل طفيف (مع ذكر طريقة التأكيد التشخيصية).
• التوكسوبلازما المزمنة الخلقية:
  • تفاقم / تخفيف.
  • مع ظواهر باقية / بدون ظواهر باقية.
• التوكسوبلازما الخلقية الكامنة.
• التوكسوبلازما الحادة المكتسبة.
• التوكسوبلازما المزمنة المكتسبة.

شدة المرض:

• خفيف.
• متوسط الشدة.
• شديد (العدوى الخلقية، التوكسوبلازما في حالات الإيدز).

بناءً على وجود المضاعفات:

• التوكسوبلازما المعقدة.
• التوكسوبلازما غير المعقدة.

وفي التصنيف الدولي للأمراض، تم تحديد ستة أنواع من المرض:

• B58.0: التوكسوبلازما العينية.
• B58.1: التوكسوبلازما الكبدية.
• B58.2: التوكسوبلازما المخيخية.
• B58.3: التوكسوبلازما الرئوية.
• B58.8: التوكسوبلازما مع إصابة أجزاء أخرى من الجسم.
• B58.9: التوكسوبلازما غير محددة.

المضاعفات لداء المقوسات

مضاعفات التوكسوبلازما:
في الشكل الخلقي، قد تحدث هيدروسفالوس، وميكروسفاليا، وتأخر في التطور النفسي والعمى. ترافق هذه المضاعفات مع زيادة أو انخفاض حجم الجمجمة، واضطرابات عصبية مختلفة مثل الشيلوز، والتشنجات، وصعوبة الجلوس وحمل الرأس، والقيء، وغيرها.

في الشكل العيني للمرض، يحدث العمى، وانخفاض حدة الرؤية، وظواهر التهابية في جميع أجزاء العين. يمكن أن يحدث العيوب البصرية الخشنة عند الولادة، أو ظهور ظواهر التهابية واضطرابات بصرية بعد سنوات من الولادة.

تعقد التوكسوبلازما عند الأشخاص المصابين بضعف المناعة بفعل الإيدز بفصام الشخصية، والتهاب الدماغ التوكسوبلازمي، والفشل الكلوي المتعدد – وهي حالة مرضية شديدة تصيب أجهزة مختلفة عند وجود ضعف في الجهاز المناعي. وفي هذه الحالة، يُلاحظ نمطًا شديدًا من التهاب الدماغ. وبشكل عام، يكون التوقع غالبًا غير مواتي.

تشخيص التوكسوبلازما:

التشخيص المخبري:

• تحليل الدم السريري: انخفاض مستوى الصفائح الدموية، وزيادة عدد الخلايا اللمفاوية والحبيبية الحمضية.
• التحليل الكيميائي للدم: قد يكون هناك زيادة في مستوى الأنزيمات الكبدية والبيليروبين.
• التحليل المناعي الإنزيمي (ELISA):
• اكتشاف الأجسام المضادة الخاصة من الفئة M – العدوى الحادة أو إعادة تنشيطها.
• اكتشاف الأجسام المضادة الخاصة من الفئة G (خلايا الذاكرة) – الحمل، الإصابة – تظهر في المتوسط ​​بعد الأسبوع الثاني من المرض وتصل إلى ذروتها في الشهر الأول إلى الثاني، وتظل موجودة مدى الحياة، باستثناء الأمراض المرتبطة بالإيدز.
• الإجابة الضعيفة لـ IgG – التحديد الزمني للمرض.
• تشخيص بلمحة البوليميراز (PCR): اكتشاف حمض الدنا للتوكسوبلازما في الدم والسوائل الأخرى وأنسجة الجسم البشري. يكون ذلك ذو قيمة خاصة في تشخيص التوكسوبلازما الشاملة والعينية والخلقية، بما في ذلك فترة ما قبل الولادة من خلال إجراء التحصيل السلكي (بعد الأسبوع 16) وتحليل الحبل السري (من الأسبوع 18 من الحمل).
• التشخيص بالموجات فوق الصوتية: اكتشاف الهيدروسفالوس والميكروسفاليا داخل الرحم، والكالسيفيكات، وتضخم الكبد والطحال، وتأخر التطور البارز.

التشخيص التفريقي:

التوكسوبلازما هي عدوى تظهر بأعراض متنوعة للغاية، ولذلك يتم التركيز في التشخيص التفريقي على الفحوصات المخبرية الخاصة، وتحديدًا الاختبارات المصلية المحددة.

يجب استبعاد الأمراض التالية:

1. التهاب الحلق المُعدّ (عدوى فيروس إبشتاين-بار) – آلام في الحلق، وتضخم أساسي وخلفي للعقد الليمفاوية، وتغييرات مميزة في الدم (ظهور عدد كبير من الخلايا النخاعية غير النمطية وعدم وجود تغيرات بارزة جدًا في الحالات الخلقية)، واختبارات إيجابية لـ IgM وPCR في الدم.
2. العدوى بفيروس سيتوميغالوفيروس( المضخم للخلايا) – خصائص ليمفوسيتية في التحليل الدموي، واصابة الغدد اللعابية بشكل متكرر، واختبارات IgM وPCR في الدم إيجابية.
3. السل – بداية بطيئة مطولة، وحمى خفيفة (تصل إلى 38.0 درجة مئوية)، وتعرق ليلي، واحمرار غير صحي على الخدين، وسعال، وتغيرات محددة في الرئتين، واختبارات موجبة للسل، وكشف عصوب كوخ في البلغم.
4. الأمراض اللمفاوية المتكاثرة (مثل سرطان هودجكين وأورام الخلايا اللمفاوية غير هودجكينية) – تغييرات محددة في النسيج المصاب أثناء النسيج (العقد الليمفاوية).
5. عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (الإيدز) – وجود حالة محتملة للعدوى، وزيادة في كل مجموعات العقد الليمفاوية، واختبار مصل إيجابي.
6. الساركويدوز(الساركويد) – تغييرات محددة في الرئتين، ونتائج إيجابية للدراسات النسيجية.

علاج التوكسوبلازما:

معظم حالات التوكسوبلازما المكتسبة تسير بشكل خفيف أو بدون أعراض، ولا تُسجل وبالتالي يبدو أنها لا تحتاج إلى علاج.

الحاجة إلى إجراء علاج محدد ينشأ فقط لبعض مجموعات المرضى:

• الأشخاص الذين يعانون من تفاقم التوكسوبلازما المزمنة.
• النساء الحوامل مع الإصابة الخلقية المؤكدة (في بعض الحالات عند إعادة تنشيط العدوى المزمنة).
• الأطفال مع الشكل الخلقي للتوكسوبلازما (بحسب الأعراض السريرية والمخبرية الواضحة للمرض، والأشكال السريرية الجزئية وغير الظاهرة) – مدى ونطاق العلاج يعتمدان على البيانات الفردية.
• الأشخاص المضعفين مناعيًا الذين يعانون من التوكسوبلازما (في المرحلة الحادة أو في مرحلة إعادة تنشيط العملية المزمنة) بأعراض سريرية ومخبرية بارزة.

التوقعات:

• في حالة الإصابة بالتوكسوبلازموز المكتسبة لدى الأفراد ذوي الجهاز المناعي الطبيعي، يكون التوقع إيجابيًا، ولكن لدى الأشخاص ذوي الجهاز المناعي المتضرر (مثل مرضى الإيدز)، فإن التوقع يكون خطيرًا، وغالبًا ما تحدث حالات وفاة.

الوقاية:

• تعتبر الإجراءات الوقائية الرئيسية للتوكسوبلازموز المكتسبة والولادية الامتثال لقواعد النظافة والصحة، وخاصة بالنسبة للنساء الحوامل اللائي ليس لديهن أجسام مضادة من الفئة G ضد الطفيليات:

1. تقليل التلامس مع القطط.
2. منع تناول اللحوم النيئة، واللحم المفروم، ومنتجات البحر.
3. غسل الخضروات والفواكه جيدًا.
4. غسل اليدين قبل الأكل.
5. العمل في الحديقة فقط بواسطة القفازات.

للحوامل، من الأهمية بمكان إجراء فحص للكشف عن الأجسام المضادة للتوكسوبلازموز، مما يسمح بتحديد ما إذا كانت الإصابة تسريعية أو محتملة، وكذلك يتيح الفرصة لتنفيذ الوقاية الدوائية للتوكسوبلازموز الحاد للحوامل والحد من خطر الإصابة الولادية بنسبة 60٪. في حالة عدم وجود أجسام مضادة من الفئة G في الثلث الأول من الحمل، يجب مراقبة الأجسام المضادة IgM و IgG ليس فقط في الثلث الثالث، ولكن أيضًا في الثلث الثاني من الحمل.

لا تجري إجراءات وقائية ضد التوكسوبلازموز في مراكز التفشي، ولا توجد لقاحات مطورة حتى الآن.

المصادر:

• Sergiev V.P., Lobzin Yu.V., Kozlov S.S. Parasitic diseases of humans (protozooses and helminthiases). — St. Petersburg, 2006. — 592 p.
• Vasiliev V.V. Toxoplasmosis: modern scientific and practical approaches // Bulletin of Infectiology and Parasitology. — 2001.
• World Health Organization. Toxoplasmosis: we need more information. [Online]. Accessed: May 14, 2019.
• Toxoplasmosis (Toxoplasma infection) // CDC. — 2018.
• Dubey J.P., Lindsay D.S., Speer C.A. Structures of Toxoplasma gondii tachyzoites, bradyzoites, and sporozoites and biology and development of tissue cysts // Clin Microbiol Rev. — 1998; 11(2): 267-299.
• Paquet C., Yudin M.H. Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment // Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2013; 1: 78-79.