قرحة التروفية – الأعراض والعلاج

تعريف المرض وأسبابه

القرحة التروفية هي عيب في الجلد أو الأغشية المخاطية الذي يتكون بسبب نخر الأنسجة اللينة. القرحة التروفية لا تشفى لفترة طويلة (أكثر من 6 أسابيع) وتتطور على خلفية أمراض مختلفة (غالباً ما تظهر على خلفية اضطرابات الأوعية الدموية). يلعب إبطاء عمليات التجدد دورًا مهمًا في الآلية المرضية للقرحة التروفية. تظهر القرح التروفية بشكل أكثر شيوعًا على الساقين بسبب خصوصيات إمداد الدم في هذه المنطقة.

القرح التروفية على الساقين

أسباب تطور القرح التروفية:

  • القصور الوريدي المزمن، الذي يتطور بسبب الوريد الدوالي في الأطراف السفلية، ومرض ما بعد الجلطة (تكوين جلطات في الأوردة العميقة للساقين)، بعض التشوهات الخلقية للجهاز الوريدي (متلازمة كليبيل-تريناوناي)، بعد الجراحات أو زرع مرشح كافا (جهاز خاص لوقف الجلطات).
  • القصور الشرياني المزمن في سياق أمراض الشرايين للأطراف السفلية، مرض السكري، ارتفاع ضغط الدم.
  • اضطرابات عصبية تروفية بعد إصابات النخاع الشوكي و/أو الأعصاب الطرفية.
  • الفتحات الشريانية الوريدية، سواء الخلقية (متلازمة باركس-ويبر-روباشوف) أو المكتسبة (بعد الإصابات الوعائية).
  • القصور اللمفاوي الأولي والثانوي (الوذمة اللمفاوية).
  • التغيرات ما بعد الإصابة (بعد الحروق الحرارية والكهربائية، التجمد، الإصابات، التهاب العظام، التعرض للإشعاع، وكذلك القروح الضاغطة).
  • الأمراض المعدية (السل، مرض لايم، العدوى بالهربس، الأمراض القيحية، الشلل العضلي المعقد).
  • الأورام الخبيثة والحميدة.
  • التأثيرات الخارجية الصناعية – استخدام الجرعات النفسية عن طريق الوريد، الإصابة الذاتية بالتشويه.
  • توافق الأسباب المذكورة أعلاه.

لماذا يوجد القروح التروفية بشكل أكثر شيوعًا على الساقين ؟

السبب الرئيسي للقروح التروفية هو الأوردة الدوالي، حيث يؤدي الدم الراكد في الساقين إلى تشكيل القرح

أعراض القروح التروفية

  • تشمل الأعراض الأولية للقروح التروفية تغير لون الجلد وحكة وحرقة، والتي تتفاقم مع مرور الوقت. يتميز المرض أيضًا بتورم الأنسجة اللينة، الذي يزداد في المساء. تحدث هذه التغييرات على خلفية الأوردة الدوالي، لذا قد تظهر أعراض مثل ثقل الساق، وتشنجات الساق ليلاً، وتوسع وتضخم الأوردة الشبكية.
  • تتفاوت أعراض القروح التروفية في الأطراف السفلية اعتمادًا على سبب المرض. ترافق القروح التروفية الوريدية بتورم الأطراف السفلية (غالبًا ما تكون الساقين)، وتغيرات في لون الجلد وتكثيفه، وحكة، ووجود الأوردة الدوالي. تكون القروح في القصور الوريدي المزمن موجودة في معظم الأحيان على الجانب الداخلي من الساق، مباشرة فوق الكاحل.
  • تتشكل القروح الشريانية بشكل أكثر شيوعًا على القدم (الأصابع، المسافات بين الأصابع، على السطح الظهري، الكعب) وأقل بكثير على الساقين. وترافقها ضغط شديد (تدني إمداد الدم، تعب سريع للساق، في بعض الحالات، عدم الراحة أثناء المشي). تحدث هذه القروح غالبًا بعد الإصابات الطفيفة مثل الكدمات والخدوش والجروح وترافقها آلام كبيرة. تتضمن الأعراض برودة وبرودة للقدمين، وزيادة تدريجية في ألم الساق أثناء الجهد البدني (الشلل التقطعي)، وفي الحالات المتقدمة، حتى في الراحة.
  • تنتج القروح التروفية في مرض السكري نتيجة للمايكروانجيوباتي السكرية (تلف الأوعية الدموية الصغيرة) والعصبية الناتجة عنها (تلف الشرايين والأعصاب). والسمة المهمة للقروح في متلازمة القدم السكرية هي عدم وجود الألم بسبب وفاة أطراف الأعصاب. تكون هذه القروح أعمق وأكثر انتشارًا من تلك الناتجة عن تلف الشرايين الكبيرة وغالبًا ما تتشكل في منطقة الأصابع الكبيرة، وغالبًا ما تكون في موقع القشور.

🚨تشكل الأسباب الثلاث المذكورة أعلاه 90٪ من جميع القروح التروفية.


الاماكن للقرحة التروفية عند امرض السكري

القرحة مارتوريل

القرحة مارتوريل، التي تصاحب في بعض الأحيان ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، عادة ما تكون متماثلة وتوجد بشكل أكثر شيوعًا على كلا الساقين على السطح الخارجي. تظهر بقع حمراء قليلة الألم في موقع القرحة المستقبلية، والتي تتقرح ببطء ثم تسبب ألمًا شديدًا وغالبًا ما تتعفن.

القرحة العصبية

تعقد القروح العصبية في العادة مسار الإصابات العظمية النخاعية، وإصابة الأعصاب الكبيرة، ومختلف الشلل العصبي المتعدد (تلف الأعصاب الطرفية). عادة ما تتواجد في منطقة الكعب وغالبًا ما تكون بدون ألم بسبب اضطراب الحسية. ولها عمق أكبر، وتصل إلى العضلات والأوتار، وحتى العظام.

تظهر الجروح التقرحية في الوذمة اللمفية في مرحلة الفيل القدم – زيادة حادة في حجم الطرف السفلي أثناء تقدم الوذمة اللمفاوية. ومع ذلك، يمكن أن تكون الوذمة اللمفية طبيعية .

الية المرض الوبائي للقرحة التروفية

تتميز آليات المرض الوبائي للقرحة التروفية بطبيعتها المتدرجة: حيث يحدث تدريجيًا زيادة في حجم منطقة الإصابة مع تطور المضاعفات. في البداية، يؤثر العوامل المبادرة على الأنسجة اللينة وتشغل عملية المرض بأكملها.
على سبيل المثال، في حالة القصور الوريدي المزمن، يثير تطور القرح زيادة الضغط في الدورة الوريدية للأطراف السفلية. يترافق هذا بتسلل الخلايا الليمفاوية إلى الجلد والأنسجة الدهنية تليها الوذمة، ثم اضطراب التدفق الدموي الدقيق.

ضعف دوران الأوعية الدقيقة في الدم

العامل المبادر الرئيسي لظهور القروح التروفية في الأطراف السفلية في حالات أمراض الشرايين هو تصلب الشرايين، الذي يثير تكوين بلاكيتات الأوعية داخل الأوعية الدموية. يؤدي التضيق الحاد للشرايين إلى اضطراب في حركة الدم في الشعيرات الدموية ونقص الأكسجين (اضطراب توزيع الأكسجين).

كما يمكن لتنكس الأنسجة اللينة أن تظهر بعد تجلط الشريان (انسداد الشريان بسبب انفصال البلاكيت). وفي حالة مرض السكري، يحدث إغلاق تدريجي للشرايين الدقيقة وتعفن الأعصاب، مما يسبب أيضًا تدهور تغذية الجلد والأنسجة الدهنية.

تصنيف ومراحل تطور القرحة التروفية

ترتبط تصنيفات القروح التروفية ارتباطاً وثيقاً بتصنيفات الأمراض الأساسية التي تعمل كعوامل مبدئية لتطورها.
في حالة القروح التروفية الوريدية، يُستخدم تصنيف معايير أمراض الأوردة المزمنة (CEAP) – تصنيف الأمراض الوريدية الوشيكة وفقًا للخصائص السريرية والعصبية والتشريحية والمرضية. ويتألف من جزأين: تصنيف مباشر لأمراض الأوردة المزمنة ومقياس تقدير لشدة المرض. وللتصنيف السريري للقرحة أهمية، تحتوي على 7 فئات:

  • C1: وجود نجوم الأوردة.
  • C2: توسع الأوردة تحت الجلد بقطر 3 مم أو أكثر.
  • C3: تورم الطرف السفلي عند مستوى الكاحل.
  • C4a: فرط التصبغ والتهاب الجلد.
  • C4b: تليف الجلد في منطقة التهاب مزمن.
  • C5: القرحة التي تشفى وتترك تغييرات ندبية على الجلد.
  • C6: القرحة المفتوحة.

يشمل التقدير الشامل لشدة المرض بواسطة مقياس VCSS وصف:

  • عدد القروح المفتوحة (0 نقطة – عدم الوجود، 1 نقطة – واحدة، 2 نقطة – عدة قروح).
  • الحجم (0 نقطة – عدم الوجود، 1 نقطة – أقل من 2 سم في القطر، 2 نقطة – أكثر من 2 سم).
  • مدة الوجود (0 – عدم الوجود، 1 – أقل من 3 أشهر، 2 – أكثر من 3 أشهر).
  • الانتكاس (0 – عدم الوجود، 1 – واحدة، 2 – متكررة).

يوجد عدة تصنيفات لمتلازمة القدم السكرية (مضاعفات مرض السكري) التي تظهر أيضًا على شكل قروح. يفصل تصنيف القدم السكرية العصبية والنقرسية والنقرسية العصبية بناءً على اتفاق حول متلازمة القدم السكرية.

تصنيف القروح وفقًا لـ Wagner يتضمن خمس مراحل:

  • 0: عدم الوجود.
  • I: قرحة سطحية.
  • II: عمق يصل إلى العضلات.
  • III: قرحة عميقة، مع مضاعفات عدوى.
  • IV: جانحة جافة أو رطبة في مناطق معينة من القدم.
  • V: جانحة جافة أو رطبة في كامل القدم.

مضاعفات القرحة التروفية

تعقّب القرح التروفية غالبًا بزيادة في مساحة وعمق الضرر، مما يزيد من مخاطر الإصابة بالمضاعفات. ومن بين أكثر هذه المضاعفات شيوعًا هي العدوى الثانوية، والنزف التآكلي (النزف نتيجة “تآكل” جدار الأوعية الدموية)، والتحول السرطاني (تصبح القروح خبيثة).

يجعل انتشار التنكس الضرر أكثر ضعفًا أمام العدوى. تُكتشف الفلورا السابروفيتية والشرطية الضارة والممرضة في معظم الحالات على جميع القروح التروفية تقريبًا خلال التحليل البكتيريولوجي. غالبًا ما تظهر تراكيب ميكروبية متنوعة للغاية، بما في ذلك التجمعات البكتيرية الفطرية

وتشمل أكثر المضاعفات العدوانية شيوعًا:

  • التهابات الجلد.
  • البيوديرميات.
  • الخراجات.
  • الالتهاب القروحي.
  • التهاب العظمة أو التهاب نخاع العظم.
  • التهاب الأوردة العميقة (التهاب الوريد مع تجلط الدم).
  • التهاب الليمفاوات والعقد اللمفاوية، التهاب المفاصل والتهاب المفاصل الزلالي.

تسبب اختراق البكتيريا اللاهوائية إلى مركز القرحة الغازية، والتي تتطلب تدخلًا جراحيًا فوريًا، حتى البتر. بسبب الحالات المناعية المنخفضة، قد يحدث التسمم الدموي أيضًا.

غالبًا ما تنشأ النزفات من القروح التروفية بسبب تنكس جدران الشرايين والأوردة المجاورة، ويمكن أن تكون مصحوبة بفقدان حجم دم كبير للغاية. وتكون هذه المضاعفة خاصة بارزة بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مراحل متقدمة من توسع الأوردة الوريدية في الأطراف السفلية.

يُلاحظ التحول السرطاني أو الإصابة بسرطان الجلد عادة على خلفية القروح التروفية الطويلة الأمد وغير الشافية، التي تم علاجها بمكونات قوية وعدوانية (مثل حمض الساليسيليك، القطران).

تشخيص القرحة التروفية:

  1. جمع الشكاوى والتاريخ الطبي: يبدأ التشخيص بسؤال المريض عن الأعراض والتغيرات التي لاحظها في الجلد أو الأنسجة المحيطة بالقرحة، بالإضافة إلى استجواب التاريخ الطبي لتحديد العوامل الخطرة والأمراض الموجودة.
  2. الفحص السريري: يشمل فحص القرحة وتقييم حجمها وعمقها، ومراقبة أي علامات للعدوى أو التهابات.
  3. التحاليل المخبرية: تشمل التحاليل العامة مثل تحليل الدم الكامل والتحاليل الكيميائية، بالإضافة إلى التحاليل المتخصصة مثل الفحص البكتيريولوجي والتحاليل النسيجية.
  4. الفحص الجهازي والأدواتي: يتم تنفيذه باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية للشرايين والأوردة، بالإضافة إلى تقنيات التصوير الطبي الأخرى مثل الأنغيوغرافيا.
  5. التقييم الوظيفي: يتمثل في قياس الضغط الشرياني اللوردي الكاحلي وتقييم توزيع الضغط النباتي وغيرها من الاختبارات المتقدمة لتقييم وظيفة الأوعية الدموية والأعصاب.
  6. التشخيص التفصيلي: يشمل تحديد السبب الأساسي للقرحة التروفية من خلال الفحوصات الإضافية مثل الجراحة الرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب.

علاج القرحة التروفية يشمل جانبين: إزالة سبب تكونها، أي علاج المرض الأساسي، وتطهير مركز العدوى في منطقة القرحة.

التدخل في المرض الأساسي يشمل:

    • إصلاح الارتداد في الأوردة المتورمة باستخدام تقنيات قليلة التداخل مثل التفريغ بالليزر أو الراديو الترددي.
    • استعادة مرور الدم في الشرايين الرئيسية باستخدام توسيع الشرايين بالبالون مع وضع السنت أو باستخدام تقنيات جراحية لإعادة تدفق الدم.
    • تحسين مستوى السكر في الدم في حالة السكري.

    العلاج الجراحي:

      • أفضل طريقة لتطهير السرير القرحي هي الاستئصال الجراحي الأولي (إزالة الأنسجة الميتة بالكامل). يتم ذلك بإزالة الأنسجة الميتة بالكامل على حافة القرحة باستخدام الليزر أو الموجات فوق الصوتية تحت التخدير الموضعي. بعد التنظيف الجراحي، يتم اتخاذ إجراءات لتحفيز النسج الجديدة. إذا لم تتم الشفاء بعد التنظيف ونمو الأنسجة الجديدة بشكل كافٍ، قد يكون من الضروري إجراء زراعة جلد.

      العلاج المحافظ:

        • يمكن أن يساعد استخدام المطهرات والمراهم المضادة للبكتيريا والمواد المجففة في التخلص من القرحة التروفية. ومع ذلك، يجب تجنب استخدام المراهم لفترات طويلة لأنها قد تبطئ عملية الشفاء وتسبب ردود فعل تحسسية.
        • في حالة العدوى ببكتيريا معينة، مثل العنقود الذهبي أو عصا المكورات الزرقاء، قد يكون العلاج بالمضادات الحيوية ضرورياً.

        علاج القروح الوريدية يشمل:

          • استخدام الضمادات المتعددة الطبقات أو ارتداء ملابس ضاغطة للحماية من القرح.
          • يمكن استخدام أدوية معينة لتحسين وظيفة الأوردة.
          الضمادات للوذمة الليمفاوية

          تحتاج عملية علاج القرحة التروفية إلى متابعة دقيقة وتقييم مستمر لضمان التحسن وتجنب المضاعفات.