تعريف المرض وأسبابه
قصور الغدة الدرقية هو مرض في الجهاز الهرموني يحدث نتيجة لانخفاض مستوى هرمونات الغدة الدرقية المفرزة من الغدة الدرقية لفترة طويلة، ومشاكل في تأثيرها على الجسم بشكل أساسي على مستوى الأنسجة.
يحدث قصور الغدة الدرقية سنوياً لكل ألف شخص بنسبة تتراوح بين 0.6 إلى 3.5%. يمكن أن يحدث هذا الاضطراب في أي عمر، لكنه عادة ما يحدث لدى كبار السن الذين تتجاوز أعمارهم 60 عامًا. ويحدث قصور الغدة الدرقية بين الأطفال الجدد بمعدل حالة واحدة من بين 4-5 آلاف.
من بين عوامل الخطر:
- التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي؛
- فرط نشاط الغدة الدرقية؛
- التهاب الغدة الدرقية الفتري وبعد الولادة؛
- الأمراض المناعية الذاتية (فقر الدم نقص البيتا-1، مرض أديسون، السكري من النوع الأول)؛
- سرطان أنسجة الرأس والعنق (الذي تم علاجه)؛
- التدخين؛
- أمراض الغدة الدرقية لدى أفراد العائلة؛
- استخدام اليود النشط في علاج سرطان الغدة الدرقية؛
- تناول بعض الأدوية (الأميودارون، ألفا-إنترفيرون، كربونات الليثيوم، أدوية تحتوي على اليود أو البروم وغيرها).
في 80% من الحالات، يرتبط قصور الغدة الدرقية بضعف الدفاعات الطبيعية للجسم، أي التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي. وهو السبب الرئيسي للتقرح الدرقي الأولي لدى البالغين.
يعتمد مخاطر حدوث التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي على عمر المريض وجنسه: يحدث عند النساء في سن 40-50 عامًا بمعدل 10-15 مرة أكثر من الرجال.
في التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي، يمكن أن يختلف حالة الغدة الدرقية الوظيفية بشكل كبير في أوقات مختلفة حتى في فترات الراحة الطويلة. ومع الوقت، تتزايد التغييرات الهدمية في الغدة الدرقية. يمكن أن تثير هذه العوامل، بالإضافة إلى وجود الأجسام المضادة للغدة الدرقية، تحول قصور الغدة الدرقية الجزئي (المخفي) الذي يحدث على خلفية التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي إلى تقرح درقي صريح. يبلغ معدل حدوث مثل هذه الحالات حوالي 5% سنوياً.
أعراض قصور الغدة الدرقية
تعتبر أعراض قصور الغدة الدرقية متساوية ومتنوعة وغير واضحة دائمًا. يعتمد ظهورها على شدة المرض.
تشمل الأعراض السريرية الرئيسية:
- متلازمة الحرارة والتبادل الحراري. يتميز بالشعور المستمر بالبرد، وانخفاض درجة حرارة الجسم، وزيادة الوزن.
- اضطرابات في الجهاز العصبي والحواس. يصبح الشخص كسولًا ومتعبًا، ويظهر النعاس، ويتدهور الذاكرة، ويتعطل التنفس الأنفي والسمع، ويصبح الصوت منخفضًا وخشنًا، ويصبح الكلام بطيئًا. قد يحدث انتفاخ كثيف على الوجه والأطراف. تصبح البشرة سميكة وجافة وباردة، وتكتسب لوناً باهتاً بلون أصفر، وتصبح الشعر متعباً وهشاً، ويتساقط بسهولة.
- اضطرابات في الجهاز القلبي والوعائي. قد يحدث انخفاض في ضغط الدم أو ضغط دم طبيعي. وقد يعاني بعض المرضى من ارتفاع طفيف في ضغط الدم الانبساطي.
- تغيرات في الجهاز الهضمي. يبطء حركة الأمعاء، ويحدث الإمساك، وتتغير المرارة وقنواتها، وينخفض الشهية، حتى يمكن أن يصل الأمر إلى الإصابة بفقدان الشهية.
- متلازمة فقر الدم. نتيجة لنقص هرمونات الغدة الدرقية، يحدث انخفاض في إنتاج الدم في النخاع العظمي، وفي بعض الأحيان يتطور فقر الدم نتيجة نقص فيتامين ب12 وفقر الدم الناتج عن نزيف، مع زيادة في وقت النزيف.
- اضطراب في وظيفة الكلى. ينخفض تدفق الدم الكلوي وسرعة ترشيح الغسيلي، بالإضافة إلى انخفاض في كفاءة تدفق البلازما الكلوية، ويصبح مستوى الجلوكوز والصوديوم في الدم أقل من المعدل الطبيعي.
- اضطرابات في الجهاز التناسلي. تحدث اضطرابات في التبويض لدى النساء، وتصبح فترات الطمث قصيرة ونادرة، ويحدث العقم. وفي معظم الحالات، يتطور فرط هرمون البرولاكتين الثانوي، والذي يتميز بتسرب لبني ذاتي وغياب الطمث. في حالة قصور الغدة الدرقية الغير منضبط، يحدث الحمل نادرًا. ويلاحظ انخفاض الرغبة الجنسية لدى الذكور والإناث على حد سواء. وقد يتطور اضطراب الانتصاب لدى الذكور، واضطراب إنتاج الحيوانات المنوية.
- اضطراب في الجهاز الحركي والهيكلي. عادة ما يبطئ إعادة تشكيل العظام، وينخفض معدل امتصاص العظام وتكوينها. وغالباً ما يحدث انخفاض في كثافة العظام وتيبس العضلات، سواء مع تضخم العضلات أو ضمورها.
التسبب في قصور الغدة الدرقية
في عملية تكوين الهرمونات الدرقية، تسمى هذه الهرمونات التي تنتجها الغدة الدرقية “ثلاثي اليودوتيرونين” (T3) و”ثيروكسين” (T4). وتؤثر هذه الهرمونات تقريبًا على جميع العمليات التي تحدث في الجسم. يؤثر هرمون الغدة الدرقية المحفز (TSH) المفرز من الغدة النخامية بشكل محفز عليها.
يبدأ تخليق الهرمونات الدرقية بعد أن تقوم الغدة الدرقية بامتصاص اليود. يعمل اليود كمنظم لتخليق الهرمونات وتكاثر الثايروسيتات – خلايا طبقة الظهارة في الغدة الدرقية. عندما يدخل اليوديد إلى الثايروسيتات، يتم أكسدته إلى شكل نشط بواسطة إنزيم التيروبيروكسيداز – مستضد ميكروسومي يتم تكوين الأجسام المضادة ضده، بما في ذلك في حالات التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي. يغير مستوى اليود المتاح حساسية الثايروسيتات لتأثير TSH، والذي يزداد في حالة نقص اليود.
استنادًا إلى هذه الآلية لتكوين هرمونات الغدة الدرقية، ينقسم القصور الغدة الدرقية بشكل مرضي إلى ثلاثة أنواع:
- التقرح الدرقي الأولي (الذي يسمى أيضًا القصور الغدة الدرقية الناتج عن الغدة)؛
- الثانوي (الذي يسمى أيضًا قصور الغدة الدرقية الناتج عن النخامة)؛
- الثالثي (الذي يسمى أيضًا قصور الغدة الدرقية الناتج عن الغدة النخامية)؛
- الطرفي (الذي يسمى أيضًا قصور الغدة الدرقية الناتج عن الأنسجة).
يحدث قصور الغدة الدرقية الأولي في 80-95% من الحالات، ويكون غالبًا ناتجًا عن اضطرابات في الهيكل العام للغدة الدرقية، والتي قد تكون خلقية أو مكتسبة، بالإضافة إلى اضطراب وظيفة إفراز خلاياها.
يحدث قصور الغدة الدرقية الثانوي والثالثي في 3-4% من الحالات. وهما يرتبطان بأمراض مناطق معينة في الدماغ، مثل النخامة القديمة أو الغدة النخامية، مما يؤدي إلى نقص مستمر في هرمونات الغدة الدرقية واضطراب إفراز TSH من النخامة.
يحدث قصور الغدة الدرقية الطرفي بنسبة نادرة جدًا – في 0-1% من الحالات. يعتبر المعيار الرئيسي لظهوره مقاومة الأنسجة المستهدفة (مثل الدماغ، والنخامة، والقلب، والعظام، والكبد) لهرمونات T4 و T3.
تصنيف ومراحل تطور القصور الغدة الدرقية
تم تصنيف قصور الغدة الدرقية في المراجعة العاشرة للتصنيف الدولي للأمراض إلى صنفين رئيسيين:
1. السريرية (الظاهرة) المختلفة:
– قصور الغدة الدرقية الخلقية مع زيادة في حجم الغدة الدرقية.
– القصور الغدة الدرقية الخلقية بدون زيادة في حجم الغدة الدرقية.
– قصور الغدة الدرقية ناتجة عن تناول الأدوية والمواد الخارجية الأخرى.
– القصور الغدة الدرقية بعد العدوى.
– تناقص في حجم الغدة الدرقية المكتسب.
– أشكال أخرى محددة من قصور الغدة الدرقية.
– قصور الغدة الدرقية غير المحددة.
2. الثانوية تقسم إلى ثلاث مجموعات رئيسية:
– قصور الغدة الدرقية الخلقية.
– القصور الغدة الدرقية المرتبطة بانخفاض كمية النسيج الوظيفي في الغدة الدرقية.
– قصور الغدة الدرقية المرتبطة بانخفاض إنتاج الهرمونات الدرقية.
وتم تطوير تصنيف حديث للهيبوثايرويدية الأولية يعتمد على شدة الأعراض ونتائج الدراسات الهرمونية (مع مؤشر محدد هو مستوى TSH).
يشمل هذا التصنيف:
1. قصور الغدة الدرقية السريرية الخفية: أعراض غير واضحة أو غير موجودة، مستوى TSH مرتفع، ومستوى T4 في النطاق الطبيعي.
2. القصور الغدة الدرقية الظاهرة: يظهر صورة سريرية نموذجية للهيبوثايرويدية، مستوى TSH مرتفع، وتركيز T4 منخفض:
– متعوض.
– غير متعوض.
3. قصور الغدة الدرقية المعقدة: يتطور التخلف الذهني، والقصور القلبي، وتجمع السائل في التجاويف السائلة، وورم نخامي ثانوي.
مضاعفات نقص الغدة الدرقية
الغيبوثيريود كوما (“الغيبوة”) هو حالة تهدد الحياة، والتي تحدث بشكل أكثر شيوعًا لدى كبار السن الذين لم يتلقوا علاجًا لفترة طويلة لنقص الغدة الدرقية الشديد الذي كان لديهم لفترة طويلة.
من بين العوامل المؤدية الرئيسية لهذه المضاعفات:
- البرد؛
- أمراض القلب والأوعية الدموية؛
- العدوى الحادة؛
- الإصابات؛
- فقدان الدم؛
- التدخلات الجراحية؛
- تناول الكحول أو الأدوية التي تثبط وظيفة الجهاز العصبي المركزي؛
- حالات الضغط النفسي. في حالة الغيبوثيريود كوما، ينخفض عادة الحرارة الجسمية إلى 24-32.2 درجة مئوية، ويحدث التشنج والتثبيط التنفسي. يجب بدء علاج هذه الحالة على الفور. ومع ذلك، حتى مع الكشف المبكر عن المضاعفات وبدء العلاج فورًا، يمكن أن تحدث الوفاة في 25-60٪ من الحالات. ولكن يمكن أن تتسبب المضاعفات ليس فقط من عدم العلاج، بل أيضًا من العلاج الدوائي غير الصحيح. على سبيل المثال، يمكن أن يؤدي جرعة زائدة من الأدوية إلى زيادة إفراز هرمونات الغدة الدرقية وتنشأ مشاكل في الجهاز القلبي الوعائي. لذلك، من الضروري للغاية اتباع جميع توصيات الطبيب بخصوص علاج المرض وعدم تلقي العلاج بشكل ذاتي على أي حال.
تشخيص قصور الغدة الدرقية
يتضمن تشخيص قصور الغدة الدرقية إجراء مقابلة مفصلة مع المريض والفحص وإجراء الفحوصات المخبرية.
ونظرًا لعدم تحديدية أعراض قصور الغدة الدرقية، فإنه يمكن أن يكون مخفيًا وراء أقنعة أمراض أخرى، لذا يمكن للأعراض في بعض الأحيان أن ترتبط بأمراض أخرى مثل فقر الدم نقص الحديد، والاكتئاب، وعدم انتظام الحيض، والعصبون، وغيرها.
لذلك، تلعب الفحوصات المخبرية دورًا مهمًا في تحديد قصور الغدة الدرقية، حيث يتم تقديمها لجميع المرضى الذين يعانون من اضطرابات الغدة الدرقية، مع التقدير المستمر لمستوى هرمونات الدرقية المحررة من الغدة النخامية (TSH) والتيروكسين الحر (T4). يشير ارتفاع مستوى TSH وانخفاض مستوى T4 الحر في الدم إلى وجود قصور الغدة الدرقي واضح. في حالة اقصور الغدة الدرقي الخفي، يكون مستوى TSH مرتفعًا أيضًا، في حين يكون مستوى T4 الحر ضمن الحدود الطبيعية. بعد تأكيد وجود قصور الغدة الدرقية، يساعد مستوى TSH أيضًا في تحديد طبيعة المرض ووجود أي مضاعفات محتملة. تُستخدم أساليب التشخيص الإضافية مثل الصوت التصويري للغدة الدرقية والسكانر والبزل الدقيق لتوضيح طبيعة وشدة المرض.
علاج قصور الغدة الدرقية
هدف علاج قصور الغدة الدرقية هو الحفاظ على مستوى TSH في نطاق 0.5-1.5 مليون وحدة دولية في اللتر.
العلاج البديل هو الطريقة الوحيدة المتاحة، ويتطلب البدء فيه عند مستوى TSH يزيد عن 10 وحدات دولية لكل ديسيلتر ووجود تركيزات مرتفعة من الأجسام المضادة لـ تيروبروكسين البيروكسيداز (TPO) ومؤشرات أخرى. وفي هذا الصدد، تفضل استخدام مركبات ليفوثيروكسين الصوديوم. يكون استخدامه متناقضًا فقط في حالة الثايريوتوكسيكوز غير المعالج ونقص قشرة الكظر الكظري، والنوبة القلبية الحادة، والحساسية، وعدم تحمل الدواء بشكل فردي.
غالبًا ما يتم علاج المرضى في ظروف المستشفى. ويشمل مؤشرات الإدخال إلى المستشفى للمرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية:
- الحالة الشديدة من المرض؛
- وجود مرض القلب المعبر عن بشكل واضح؛
- الغيبوبة الدرقية.
يوصى بالعلاج البديل لقصور الغدة الدرقية الأولي (الظاهر) مدى الحياة بتعيين ثيروكسين بجرعة متوسطة تبلغ 1.6-1.8 ميكروغرام/كيلوغرام. تحتسب الجرعة للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب بناءً على 0.9 ميكروغرام/كيلوغرام. يجب التنويه إلى أنه نظرًا لانخفاض استقلاب الهرمونات الدرقية، فإن الحاجة إليها تقل مع التقدم في العمر.
تعتمد جرعات الثيروكسين على أسباب وميكانيكية المرض. تكون الحاجة إلى العلاج أعلى للأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية الانتقائي من ذوي الفعل الذاتي، من ذوي الفرط الدرقي الذين ظهروا بعد العلاج الجراحي واستخدام اليود المشع.
ترتبط مستويات TSH عند تشخيص قصور الغدة الدرقية مباشرة بالجرعة البديلة المثلى للثيروكسين: تتراوح الجرعة اليومية الموصى بها لمعظم النساء بين 75 و 100 ميكروغرام، بينما تصل إلى 150 ميكروغرام يوميًا للرجال.
يتم إجراء أول فحص لمستوى TSH بعد بدء العلاج خلال 2-3 أشهر، ثم مرة واحدة كل ستة أشهر (مع الالتزام الإلزامي بخطة العلاج من قبل المريض).
يوجد خطر تطور الشكل المظهري للمرض لدى الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية الغير مظهر، حيث يحدث قصور الغدة الدرقية الواضح لدى 20-50% من المرضى خلال 4-8 سنوات، وتزيد وجود الأجسام المضادة للغدة الدرقية من الخطر إلى 80%. لذا، يجب على الأشخاص الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية الخفي أن يتابعوا تقييمهم بانتظام لدى الأطباء المختصين.
مشاكل في علاج قصور الغدة الدرقية
على الرغم من أن علاج الثيروكسين آمن وبسيط ونسبيًا رخيص، إلا أنه قد تنشأ العديد من المشاكل عند استخدامه. أحد أهم هذه المشاكل يتعلق بعدم امتثال المريض لخطة العلاج. فعلى سبيل المثال، قد يشير ارتفاع مستويات T4 و TSH في نفس الوقت إلى أن المريض لم يلتزم بتعليماته قبل زيارته للطبيب.
قد يكون انخفاض فعالية الجرعة المحددة من الثيروكسين مرتبطًا غالبًا بانخفاض محتوى الهرمون في الأقراص (على سبيل المثال، في الأدوية غير المرخصة) أو بتفاعل الأدوية أثناء تناولها مع أدوية أخرى.
قد يكون نقص الجرعة مرتبطًا أيضًا بانخفاض امتصاص الثيروكسين، أو اضطراب في تدفق الدم البوابي الأمعائي، أو تسريع دوران الدورة الدموية، أو إفراز الهرمون مع البول، أو بانخفاض تدريجي في وظيفة الغدة الدرقية بعد علاج فرط الدرقية.
هناك أيضًا مشاكل ومميزات أخرى في علاج فرط الدرقية.
العوامل | التأثيرات والمشاكل |
---|---|
التفاعلات الدوائية | يمكن أن يؤدي إلى انخفاض امتصاص الثيروكسين. |
انخفاض امتصاص الثيروكسين | قد يؤدي إلى عدم فعالية الجرعة المحددة. |
تسريع معدل الأيض للثيروكسين | قد يؤدي إلى انخفاض فعالية الجرعة المحددة. |
انخفاض تركيز الثيروكسين مرافق الكوابيس | يمكن أن يؤدي إلى فقدان القوة والتعب. |
تدهور الأمراض القلبية القائمة | يمكن أن يزيد من الشدة ويسبب الألم. |
تأثير الثيروكسين على كثافة العظام | يمكن أن يؤدي إلى نقص كثافة العظام وزيادة خطر الكسور. |
الحاجة إلى زيادة جرعة الثيروكسين أثناء الحمل | يمكن أن تؤدي إلى تغييرات في هرمونات الحمل. |
صعوبة تشخيص الفرط الدرقي في كبار السن | يمكن أن يؤدي إلى تأخير العلاج وتفاقم الأعراض. |
الفرط الدرقي المؤقت | يمكن أن يتطلب علاجًا مؤقتًا بالثيروكسين. |
الكوما الميكسدماتوزية | قد يكون من الصعب تحديد الجرعة المناسبة. |
النقص في وظيفة الغدة الكظرية | قد يكون هناك حاجة لمعالجة كل من الغدة الدرقية والكظرية. |
الفترة قبل أو بعد الجراحة | قد يكون هناك حاجة لتعديل العلاج لتجنب مشاكل محتملة. |
أمراض الرئة | يمكن أن يؤثر على نمط التنفس والتحسين. |
الأمراض النفسية | قد يكون لها تأثير على المزاج والتوتر. |
أما بالنسبة لفعالية العلاج، يعتبر التحليل لمستوى TSH و T4 الحر هو المعيار الأفضل لتحديد الجرعة المناسبة للثيروكسين في حالة التهاب الغدة الدرقية المناعي. ويتم توجيه العلاج نحو تعويض فرط الدرقية من خلال نفس العلاج البديل وتقليل حجم الورم من خلال العلاج المثبط للغدة الدرقية.
ويعتبر مؤشرات فعالية العلاج في هذه الحالة:
- تقليل حجم الورم.
- انخفاض كثافة الغدة الدرقية.
- تقليل تركيز الأجسام المضادة إلى مستويات طبيعية.
- الحفاظ على مستوى TSH في النطاق الطبيعي.
لا يُوصى بتعيين الهرمونات الدرقية لعلاج التهاب الغدة الدرقية المناعي بدون اضطراب وظيفي في الغدة الدرقية، ويمكن أن تؤدي العملية إلى حالة تؤدي إلى تدهور كبير في جودة حياة المريض مع احتمالية حدوث فرط الدرقية الشديد والإعاقة.