تعريف المرض. أسباب المرض
قصور الغدة الكظرية (قصور القشرة) ، أو قلة هرمون الكورتيزول، هو اضطراب هرموني حاد يتميز بقلة إنتاج الهرمونات من قبل القشرة الكظرية. يتطور تدريجياً على مدى أشهر كثيرة أو حتى سنوات، مما يؤدي إلى تدهور الصحة، ويظهر على شكل متلازمة التعب المزمنة وأمراض خطيرة أخرى، مما يعقد بشكل كبير تشخيصه.
تقوم الغدة الكظرية بإفراز هرمونات. تنتج الجزء الداخلي (النخاعي) هرمون الأدرينالين، الذي يعمل على تحفيز جميع آليات الدفاع في الجسم. بينما ينتج الجزء الخارجي للغدة الكظرية – القشرة – الستيرويدات القشرية:
- الكورتيزول – ينظم احتياطات الطاقة في الجسم (الجلوكوز، البروتينات، الدهون)، ويساعد الجسم على التعامل مع الضغوط والعدوى، ويوفر القوة والطاقة.
- الألدوستيرون – يتحكم في توازن الماء، والبوتاسيوم، والصوديوم في الجسم، وهو ضروري للوظيفة السليمة للقلب، والكلى، والأعضاء الأخرى، ويحافظ على ضغط الدم الطبيعي.
- الأندروجينات – تؤثر على التطور الجنسي، والرغبة الجنسية، والأيض، والمزاج، والذاكرة، والتفكير، وتحديد هيكل الجسم، وقوة العضلات، وكثافة العظام.
تُميز القصور الغدة الكظرية الأولي (مرض أديسون)، الذي يتضرر فيها الغدة الكظرية نفسها، بالإضافة إلى القصور الثانوي والثالثي، الذي يتضمن اضطراب التحكم في وظيفة الكظرية من خلال الغدة النخامية والغدة النخامية، وفقًا لمستوى الإصابة.
أسباب قصور الغدة الكظرية الأولي:
- اضطرابات تنموية في الغدد الكظرية:
• قلة تنمية الغدة الكظرية الخلقية – حالة جينية نادرة تحدث في الأولاد؛ تظهر كنقص كظري أولي وقصور جنسي ثانوي – اضطراب في التطور الجنسي؛
• متلازمة مقاومة هرمون التحفيز للغدة الكظرية (ACTH) – عدم حساسية مستقبلات ACTH؛ تظهر على الأقل ثلاثة أمراض: قصور الغدد القشرية القشرية العائلية من النوع الأول والثاني، بالإضافة إلى متلازمة أوجيلفي. - تدمير الغدد الكظرية:
• تدمير القشرة الكظرية بواسطة الجهاز المناعي الذاتي – تشكل 85٪ من جميع الحالات؛ في كثير من الأحيان يرتبط مع تلف غدد نخامية وغيرها من الغدد الهرمونية والأعضاء غير الهرمونية (متلازمات التعدد الغددية الذاتية)؛
• العدوى البكتيرية والفيروسية والفطرية – السل، البلاستوميكوس، الهيستوبلازموز، العدوى السحايا، العدوى بفيروس نقص المناعة البشري، الزهري، التسمم الدموي؛
• نزف داخل الغدد الكظرية؛
• الانتشار الاستقراري للغدد الكظرية – أكثر شيوعاً في سرطان الرئة وسرطان الثدي؛
• مضاعفات بعد إزالة الغدة الكظرية بسبب مرض كوشينغ وحالات أخرى، فضلاً عن استخدام مختلف الأدوية: مضادات التخثر، ومثبطات استقلاب الكورتيكوستيرويدات الكظرية (أمينوغلوتيثيميد، ميتوتان، كيتوكونازول)، الباربيتورات، والسبيرونولاكتون . - • الأميلويدوز – حالة يتم فيها ترسيب الأميلويد (مركب بروتيني-سكري معقد) في الأنسجة؛ يؤدي إلى تقايض الأنسجة، والتصلب، والنقص في وظيفة مختلف الأعضاء، بما في ذلك الغدد الكظرية؛
- • الهيموكروماتوز – مرض وراثي يصاحبه اضطراب في استقلاب الحديد، الذي يتراكم بشكل زائد في الكبد، والقلب، والبنكرياس، والغدة النخامية؛
- • اللوكودستروفي عصبي الكظرية – مرض وراثي نادر ناتج عن طفرة في جين ALD؛ يؤدي إلى القصور الكظري، وقصور الجنسي (اضطراب في التطور الجنسي)، وتدمير التخدير التدريجي للمادة البيضاء في المخ والحبل الشوكي .
أسباب القصور الكظري الثانوي والثالثي:
- القلة الكظرية الثانوية الخلقية.
- تدمير الهياكل النخامية-النخامية:
• أورام النخامية والنخامية – الورم القشري، الجيرمينوما، إلخ؛
• إصابة الرأس؛
• العمليات التخريبية الحبيبية في منطقة الغدة النخامية (الزهري، الساركويدوز) أو الضرر العدواني؛
• الجراحات، مثل إزالة ورم النخامية؛
• تشعيع الرأس (النخامية والنخامية)؛
• الأمراض الوعائية – تضخم الشريان السباتي، نزيف داخل النخامية. - مضاعفات نتيجة لعلاج مستمر لأمراض مختلفة بالكورتيكوستيرويدات وسحبها بشكل مفاجئ.
يمكن أن يتطور القصور الكظري في أي عمر. يتم اكتشاف القصور الكظري الأولي سنويًا في حوالي 4 حالات لكل 100 ألف شخص من السكان.
أكثر الأسباب شيوعًا لنقص القشرة الكظرية الحادة في حديثي الولادة هو النزف داخل الغدد الكظرية بسبب نقص الأوكسجين أو التسمم الدموي. في حالات اضطرابات تطور الغدة الكظرية، وجميع أشكال اضطرابات تخدير الستيرويدات، والزائفة الألدوستيرونية، تظهر أعراض المرض بعد وقت قصير من الولادة. وهي مرتبطة بفقدان الملح، أي نقص الكورتيكوستيرويدات المعدنية.
في هذه الحالة، يعاني حديثو الولادة من قيء لا يمكن السيطرة عليه، وفقدان سريع في الوزن، وجفاف، مما يمكن أن يؤدي إلى انهيار الأوعية الدموية – انخفاض مفاجئ في ضغط الدم.
الفترة الوليدية والطفولة المبكرة، تحتل أشكال مختلفة من اضطرابات قشرة الكظرة الخلقية في الأطفال من كلا الجنسين وقلة تطور الغدة الكظرية الخلقية في الأولاد المرتبة الأولى بين أسباب القصور الغدة الكظرية. في الأطفال الأكبر سنًا، فضلاً عن البالغين، تعتبر متلازمة التعدد الغددية الذاتية واللوكودستروفي عصبي الكظرية الأسباب الأكثر شيوعًا. مع التقدم في العمر، يزداد نسبة الأضرار الكظرية الناتجة عن الجهاز المناعي، والعدوى، والانتشار الاستقرار للغدد الكظرية.
في الأطفال الأكبر سنًا، يعتبر تدمير الغدة الكظرية الزناد الرئيسي للنقص الكظري. تظهر الأعراض مع تدمير كبير للأنسجة الغدية (بعد تدمير أكثر من 90٪ من جميع الخلايا)، وتكاد لا تختلف عمليًا عن تظاهرات المرض في البالغين.
أعراض قصور الغدة الكظرية
- تخفى بعض الأعراض الناجمة عن القصور بواسطة متلازمة التعب المزمن: التعب غير المفسر، ونقص اليقظة في الصباح. يبدأ الشخص في تحمل الجهد البدني بشكل أسوأ، ويشعر بتحسن عند الاستلقاء. يرافق الضعف العام الاضطراب العصبي، والاضطراب، ومشاكل الذاكرة.
- نتيجة لاضطراب التنظيم وزيادة تصنيع الميلانين، يحدث تصبغ زائد – يظهر تغير لون بعض مناطق الجلد والأغشية المخاطية. يحدث هذا في مناطق احتكاك الجلد، والتجاعيد الجلدية، والندبات بعد الجراحة، وحول حلمات الثدي، وفتحة الشرج، وعلى المخاط الفموي.
- تضطرب وظيفة الجهاز الهضمي: يقل الشهية إلى حد الانعدام التام، وتحدث غثيان، وقيء، وآلام في البطن. يرتبط انخفاض الوزن بتدهور الشهية، واضطرابات امتصاص الأمعاء، والجفاف.
- يُرافق انخفاض ضغط الدم بالدوار والإغماء. في الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، يمكن أن يكون ضغط الدم طبيعيًا أو مرتفعًا.
- الهبوط في مستوى السكر في الدم – تراجع مستوى الجلوكوز في الدم – يرافقه الجوع، وضعف العضلات، والتعرق، وحالات ما قبل الإغماء. يكون هذا أكثر شيوعًا عندما يكون الشخص جائعًا، أي على معدة فارغة.
- في النساء اللواتي يعانين من نقص الأندروجين الكظري، يقل الرغبة الجنسية، وتصبح نمو الشعر في الإبط قليلًا.
- يؤثر الإنتاج المنخفض للجلوكوكورتيكويدات سلبًا على الجهاز المناعي، لذا يعاني المرضى من مناعة منخفضة وتوتر عالي للأمراض المعدية.
- تختلف أعراض القصور الكظري الثانوي والثالثي عن الأولي بغياب التصبغ الزائد (حيث تكون مستويات هرمون التحفيز للغدة الكظرية دائمًا منخفضة) وأعراض فقدان الملح (حيث لا يوجد قصور في هرمون المعدن الكظري).
الية التسبب في قصور الغدة الكظرية
نتيجةً للعمليات التي تدمر القشرة الكظرية، يتعطل تكوين الغلوكوكورتيكويدات، المعدنية الكظرية، والأندروجينات، مما يؤدي تدريجيًا إلى قصور الهرمون وظهور أعراض المرض.
تشارك الغلوكوكورتيكويدات والمعدنية الكظرية في أيض البروتينات والكربوهيدرات والدهون وتوازن الكهرباء والماء. لذا، يؤدي نقصها إلى اضطراب هذه العمليات وانخفاض ضغط الشريان.
يشارك الكورتيزول في أيض الكربوهيدرات ويعمل كمضاد للإنسولين. مع نقصه، ينخفض إنتاج الجليكوجين في الكبد، وكذلك تخليق الجلوكوز. تصبح الأنسجة الطرفية أكثر حساسية للإنسولين، مما يؤدي إلى انخفاض مستوى الجلوكوز في الدم وتطور الهبوط السكري.
يؤدي نقص الألدوستيرون – المعدني الكظري الطبيعي – إلى اضطرابات قلبية وعروقية شديدة بسبب انخفاض امتصاص الصوديوم+ في الكلى. يؤدي هذا إلى انخفاض حجم الدم وضغط الشريان، وفي بعض الأحيان يتطور إلى صدمة. يعطل ارتفاع مستويات البوتاسيوم النظم الإيقاعية للقلب ويؤدي إلى اضطرابات في العضلات، والتي تتميز بضعف العضلات. يؤدي انخفاض امتصاص الصوديوم في الأمعاء إلى تسلسل من الأعراض الهضمية، مثل آلام البطن واضطراب الامتصاص.
يؤدي نقص الأندروجينات الكظرية إلى تكثيف تفكيك المواد المعقدة في الجسم وزيادة مستوى النيتروجين المتبقي.
في القصور الكظري الأولي، بسبب انخفاض مستويات الكورتيزول، يزداد مستوى هرمون تحرر الكورتيكوتروبين، ACTH، ومشتقات أخرى من البروتيوبيوميلانوكورتين، مما يؤثر على وظيفة الغدة النخامية. يزيد ارتفاع مستويات ACTH وألفا-MSH وجاما-MSH (هرمون تحفيز الميلانوسيتات)، والتي تعمل على مستقبلات الميلانوكورتين للميلانوسيتات (خلايا الصبغة)، على زيادة إنتاج الميلانين، مما يؤدي إلى اسمرار الجلد والأغشية المخاطية.
الاختلافات بين الأشكال المركزية للنقص الكظري والأشكال الأولية:
- غياب نقص المعدنيات، حيث يتم التحكم في إنتاج الألدوستيرون بواسطة نظام رينين-انجيوتنسين الذي ينظم ضغط الشريان، ويعتمد إلى حد بسيط فقط على ACTH.
- غياب التصبغ الزائد بسبب انخفاض مستويات ACTH ومشتقات أخرى من بروتيوبيوميلانوكورتين.
تصنيف ومراحل تطور القصور الكظري:
تُميّز ثلاثة أنواع من القصور الكظري حسب مستوى اشتراك النظام النخامي النخامي الكظري:
- أولي: مرتبط بتلف القشرة الكظرية.
- ثانوي: ناتج عن انخفاض إنتاج هرمون ACTH من الغدة النخامية.
- ثالثي: مرتبط بالإنتاج المعوق لهرمون تحرر الكورتيكوتروبين أو عوامل أخرى تحفز تخليق ACTH.
يُعرف نوعان من القصور الكظري استنادًا إلى التطور السريري:
- القصور الحاد: يتطور بسرعة، على سبيل المثال، في حالات نزف الكظر الثنائي في التسمم الدموي، أو الصدمة النزفية، أو فشل الكبد الحاد، أو المرحلة النهائية من فشل الكبد المزمن.
- القصور المزمن: أزمة أديسوني هي مضاعفة للسير المزمن للمرض.
تُقسم القصور الكظري المزمن اعتمادًا على فعالية العلاج إلى ثلاث مراحل: عدم التوازن، والتوازن الجزئي، والتوازن.
في علاج القصور الكظري المزمن الأولي، يُعدل الطبيب المعالج جرعة الغلوكوكورتيكويدات لتعويض الهرمونات الناقصة، مضمنًا أن تظل مستويات الهرمون داخل النطاق الطبيعي بدقة – لا أقل ولا أكثر.
إذا كانت الأدوية تعوض القصور تمامًا ولا تؤدي إلى فائض هرموني في الجسم، يشعر المريض بتحسن كبير. يشير ذلك إلى أن المرض ليس معالجًا نهائيًا لأنه مزمن، ولكنه في مرحلة التعويض.
خلال الضغوط أو الأمراض الحادة، أي في حالات الحاجة المتزايدة للغلوكوكورتيكويدات، قد لا تكون الجرعة المختارة كافية. نظرًا لعدم وجود معايير مختبرية موثوقة لفعالية العلاج، ينصح الطبيب المعالج عادة المريض بمراقبة ضغط الدم الخاص به، وإيلاء اهتمام خاص بشعوره، ووجود أعراض مثل الضعف، والتعب غير المفسر، والغثيان، والدوار، وانخفاض ضغط الدم، والإغماء، وآلام البطن. قد تشير ظهور هذه الأعراض إلى انتقال المرض من مرحلة التعويض إلى مرحلة التوازن الجزئي (نقص هرموني طفيف، لا يزال في بداية المرحلة) أو مرحلة عدم التوازن (نقص كورتيزول شديد)، والتلك المرحلة خطيرة بسبب تطور أزمة أديسونية.
تشمل تشخيص القصور الكظري:
- التقييم السريري للأعراض والتاريخ الطبي.
- تقييم وظيفة القشرة الكظرية وحالة غدة أخرى في الغدد الصماء.
- قياس مستويات الصوديوم والبوتاسيوم والجلوكوز في الدم، بالإضافة إلى مستويات الألدوستيرون والرينين في البلازما.
- تحديد مستويات الهرمون: يشير ارتفاع مستويات ACTH وانخفاض مستويات الكورتيزول في الدم والبول إلى القصور الكظري.
- استخدام الاختبارات المحفزة لتقييم دقيق لوظيفة القشرة الكظرية.
- للنقص الأولي، يُوصى باختبار تحفيز ACTH ذو التأثير القصير.
- تشمل تشخيص السل الكظري الفحص لوجود آفات السل أو التكلسات في الغدد الكظرية، والتي يقوم بها طبيب الصدر.
- يُظهر اكتشاف الأجسام المضادة العضوية الخاصة بالأعضاء في مصل الدم تلف الكظر الذاتي المناعي.
- يتطلب القصور الثانوي فحصًا عيويًا وMRI للدماغ لاستبعاد وجود أورام في النخامية أو الغدة النخامية.
علاج القصور الكظري
علاج القصور الكظري أمر بالغ الأهمية ويهدف إلى معالجة السبب الأساسي لضرر الكظر بالإضافة إلى استبدال الهرمونات والكهارليت الناقصة.
- في حالة السل في الغدد الكظرية، يتم وصف أدوية مضادة للسل من قبل طبيب الصدر.
- في حالة القصور الكظري الناتج عن الأدوية، يتم تخفيض جرعة الدواء المسبب.
- قد تتطلب الأورام في النخامية أو الغدة النخامية التي تسبب القصور الكظري تدخل جراحي، أو علاج إشعاعي، أو مزيجًا من الاثنين. ومع ذلك، لا يعالج الجراحة وحدها نقص الهرمونات، مما يستدعي استبدال الهرمونات.
- يتخصص أطباء الغدد الصماء في اضطرابات الكظر، ويجب على المرضى تحضير الأسئلة قبل المواعيد لفهم حالتهم وخيارات العلاج بشكل أفضل.
- عادةً ما يتضمن علاج استبدال الكورتيزول الأدوية مثل هيدروكورتيزون (كورتيف)، أسيتات الكورتيزون، وبريدنيزولون. قد يُستخدم فلودروكورتيزون (فلورينيف) لاستبدال الألدوستيرون. تعمل هذه الأدوية لمدة 6-12 ساعة، مما يستدعي أخذ جرعات متعددة يوميًا كما يصفها الطبيب. عادةً ما يجب تجنب هيدروكورتيزون قبل النوم لمنع الأرق.
- من الضروري أخذ الأدوية في أوقات محددة كل يوم لمنع حدوث فجوات خطيرة. إذا تم تفويت جرعة، يجب أخذها في أقرب وقت ممكن، أو قد يتم مضاعفة الجرعة القادمة.
- خلال بعض المواقف مثل المرض أو الضغط النفسي أو الجراحة، قد يحتاج تعديل جرعة الهيدروكورتيزون مؤقتًا بمقدار 2-3 مرات، مع التدريج في العودة إلى الجرعة المعتادة خلال 1-3 أيام.
- يتم تقييم فعالية علاج استبدال الهرمونات من خلال انحسار الأعراض مثل الضعف والتعب والغثيان وانخفاض ضغط الدم. لا توجد معايير مختبرية نهائية لتأكيد فعالية العلاج.