
معلومات عامة
متلازمة الصدر الصفراوية هي مجموعة من الأعراض تتميز بتغيير نشاط القلب الطبيعي نتيجة لاضطراب في المرارة أو مجرى الصفراء. يظهر المرض بشكل أساسي بألم في منطقة القلب واضطرابات في نظم القلب وانخفاض كفاءة انتقال الإشارات الكهربائية في القلب، وتحدث هذه الأعراض في ذروة نوبة مرارة (كبدية) أو تفاقم التهاب المرارة. يستند التشخيص على الفحص الطبي والتصوير بالموجات فوق الصوتية للقلب والمرارة، وتخطيط القلب، وتحليل الدم. العلاج يتضمن الحمية الغذائية وتعاطي مضادات التشنج ومنظمات الصفراء. يمكن أن يشمل العلاج الجراحي إجراء استئصال المرارة بواسطة اللاباروسكوب أو بالطريقة المفتوحة.
- التصنيف الدولي للأمراض-10: K81 التهاب المرارة
التعريف
متلازمة المرارة القلبية (القلب الصفراوي، القلب الصفراوي-تاجي، متلازمة الصدر الصفراوية-قلبية) – مجموعة من التغيرات الاستقلابية والوظيفية في نشاط عضلة القلب، ناتجة عن تأثير سلبي على عضلة القلب نتيجة لعمليات غير طبيعية في الجهاز المراري. يصل انتشار المرض إلى 25-57% في حالة التهاب المرارة البسيط المزمن و15% في حالة الصفراوي. التباين في الإحصائيات يعود إلى صعوبة التعرف على الحالة وإجراء التشخيص التفريقي للمرض. يعاني النساء من هذا المرض ثلاث مرات أكثر من الرجال، ويتراوح متوسط عمر المرضى بين 35 و55 عامًا.
الأسباب
يتطور المرض نتيجة للعمليات الباثولوجية في المرارة ومسالك الصفراء:
- التهاب المرارة الحاد والمزمن بدون حصى أو مع حصى.
- تضيق طرف مسالك هضم الصفراء نتيجة لالتهاب الشفير الذي يسبب تضيق فتحة فاتر.
يظهر متلازمة الصدر الصفراوية بشكل شائع لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ من الإصابة بأمراض القلب الإسكمية، واضطرابات النظم القلبية، وفشل القلب المزمن، وارتفاع ضغط الدم. يمكن أن تكون نوبة مرارة أو تفاقم التهاب المرارة هما المحفزين لتطور هذه المتلازمة.
الآلية المرضية
جوانب آلية متلازمة الصدر الصفراوية تعتبر محل جدل بين العلماء في جميع أنحاء العالم. في علم الجهاز الهضمي الحديث، هناك عدة نظريات متداولة ومتساوية في تطور المرض:
- رد الفعليّة: وفقًا لهذه النظرية، تؤثر الأمراض الالتهابية في نظام إفراز المرارة بشكل غير طبيعي على الجهاز العصبي الودي (الباراسيمباتي والسيمباتي)، مما يؤدي إلى اضطراب نابضي، وتشنج في شرايين القلب، وما إلى ذلك.
- التبادل الغذائي: نتيجة لتفاقم متكرر لالتهاب المرارة ومرض الحصى الصفراوي، يحدث اضطراب في تبادل المواد (الكهرليتات، الكربوهيدرات، الدهون، البروتينات وغيرها). تؤدي تلك التغييرات في العمليات التبادلية إلى تثبيط التفاعلات الاستقلابية في عضلة القلب.
- العدوى والتسمم: سموم البكتيريا التي تفرزها عند تفاقم التهابات الجهاز المراري (الكبد والمرارة والمجاري الصفراوية) تتمتع بتأثير قلبي. في ظل اختلال التوازن البيولوجي ووجود تسمم واضح، يحدث تدهور ترويضي في عضلة القلب بأصل سام.
إذا لاحظت أعراض مشابهة، استشر طبيبك. لا تداوي نفسك بنفسك - فهذا يشكل خطراً على صحتك!
الأعراض
عادةً، تظهر الأعراض السريرية بعد تناول الكحول الاكل كثيرالدهون، أو الإخلال في النظام الغذائي، أو توتر نفسي قوي. يختلف تعبير المرض بدرجات متفاوتة. غالبًا ما يظهر المتلازمة بألم حاد ومتقطع، ضاغط أو مثقب في منطقة القلب، مع انتشار إلى الجهة السفلى اليسرى للقفص الصدري والكتف والشفة. تظهر هذه الأوجاع أثناء تفاقم التهاب المرارة أو مرض الحصى الصفراوي. يمكن أن تكون الآلام الدموية والضاغطة على اليسار من الصدر الأعراض الوحيدة لاضطراب في نظام إفراز المرارة.
هناك شكل للمتلازمة بدون ألم حيث يكون اضطراب نظم القلب (رجفان أذيني، خفقان، حجب الوتر الأذيني) هو العرض الرئيسي. ترتبط الاضطرابات النظمية في متلازمة الصدر الصفراوية ببداية نوبة المرارة وتكاد لا تستجيب للعلاج بواسطة مضادات الأرقمية. يرتبط المرض غالبًا بتسارع نبضات القلب، وارتفاع ضغط الدم، وصعوبة التنفس.
من جانب الجهاز المراري، يُلاحظ ألمًا حادًا في الجهة اليمنى السفلى من القفص الصدري، اضطراب في الجهاز الهضمي، وغثيان وقيء يحتوي على المرارة، مع ارتفاع في درجة حرارة الجسم. في حال انسداد ممر الصفراء بالحصى، تُضاف اليرقان للأعراض الرئيسية، حيث يظهر لون أصفر في الجلد والأغشية المخاطية.
المضاعفات
ترتبط تداولات متلازمة الصدر الصفراوية بمضاعفات الأمراض التي أدت إلى هذه الاضطرابات. يمكن أن يؤدي هجوم حاد لآلام القلب إلى تطور صدمة قلبية، فقدان الوعي، وحتى الوفاة. تسبب الاضطرابات المتنوعة في نظم القلب بدون علاج في سياق الاضطرابات القلبية الحالية في أذية القلب بشكل فعّال، مما يؤدي إلى ظهور اضطرابات النظم الفتاكة (رجفان وارتجاج البطين) حتى الوصول إلى الأسيستولية.
قد يؤدي تشنج الأوعية الدموية التاجية إلى تطور متلازمة تاجية حادة، ويمكن أن يؤدي التأكسد الطويل للعضلة القلبية إلى نوبة قلبية. من جهة نظام الإفراز الصفراوي، قد يحدث اختراق المرارة بواسطة الحصى إلى تطور التهاب الغشاء البطني والتسمم الدموي. عند انضمام العدوى، يمكن أن يحدث تجمع صفراوي.
التشخيص
نقص علامات مميزة وطمس في الصورة السريرية يجعل التحديد التشخيصي أمرًا صعبًا. البحث عن خوارزمية تشخيصية مثلى يثير اهتمام الأطباء من مختلف التخصصات (أطباء الأمراض الباطنية، وأطباء الجهاز الهضمي، والجراحين، وغيرهم). يتم تعيين فحص متعدد الأوجه لأنظمة القلب والأوعية الدموية والإفراز الصفراوي:
- فحص التخصصي: غالبًا ما يتوجه المريض إلى أطباء متخصصين (أمراض القلب، وجهاز الهضم) حسب طبيعة الأعراض الرئيسية. يقوم الطبيب المتخصص بجمع التاريخ الطبي والتاريخ الحياتي، ويقوم بالفحص السريري، مع التركيز على العلاقة بين بداية آلام القلب أو الاضطرابات النبضية وتفاقم التهاب المرارة أو الكوليك الصفراوي.
- تشخيص الجهاز الهضمي الصفراوي: لدراسة الجهاز الصفراوي، يُجرى فحص بالموجات فوق الصوت للمرارة ومسالك الصفراء. في حالة وجود مرض الحصى الصفراوي، يتم إجراء تصوير تداخلي للقنوات الصفراوية بواسطة البنكرياس (ERCP). في حالات متنازع عليها أو الحالات الصعبة، يتم استخدام تصوير الرنين المغناطيسي للصفراء.
- تقييم الجهاز القلبي والوعائي: لاستبعاد أمراض القلب، يتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG)، الذي يمكن أن يكشف عن اضطرابات النظم وانخراط العقدة الأذينية-البطينية والكتلة الأذينية-البطينية المتفاوتة. في بعض الحالات، يُجرى تسجيل الكهربية القلبية لمدة 24 ساعة باستخدام جهاز مراقبة هولتر. الأختراع الصوتي القلبي (Echocardiography) يساعد في استبعاد التأثيرات العضوية على القلب (تشوهات القلب، نوبة قلبية، وغيرها).
- تحليل الدم: عند تفاقم التهاب المرارة، يزيد عدد كريات الدم البيضاء ومستوى البيليروبين في الدم، ويتسارع معدل الترسيب الكرياتي. لاستبعاد نوبة قلبية، يتم تحديد مستويات CK، CK-MB، تروبونين، LDH، و LDH-1.
التشخيص التفريقي
- يتم تنفيذ التشخيص التفريقي لمتلازمة الصدر الصفراوية لاستبعاد الاضطرابات في الجهاز القلبي والأوعية الدموية، مثل الذبحة الصدرية الإسكمية، واضطرابات النظم القلبية الأخرى، والنوبة القلبية. في حالة النمط اللا ألمي مع تفوق متلازمة الأعصاب والأوعية، يجب تمييز المرض عن اضطرابات القلق والتوتر العصبي.
- من الأهمية بمكان في عملية التشخيص مراقبة بداية آلام القلب ومدى ارتباطها بالشكاوى من الجهة الصفراوية والمسالك الصفراوية. تقنيات الصور الطبية مثل الأشعة فوق الصوتية وتصوير الرنين المغناطيسي توفر دعمًا هامًا في تحديد مصدر الأعراض وتحديد مدى تأثيرها على القلب والجهاز الصفراوي.
- إذا كانت الحالة غير واضحة أو تحتاج إلى تقييم متقدم، قد يكون الرجوع إلى استشارة أطباء مختلفين مثل أخصائيي الأمراض الباطنية وأطباء الجراحة والأشعة التشخيصية ضروريًا لتقديم رعاية شاملة.
- من الضروري التنسيق بين أخصائيي القلب والجهاز الهضمي لتقديم العناية الأمثل للمريض، خاصة في حالات متلازمة الصدر الصفراوية، التي تتطلب فهمًا دقيقًا للتفاعل بين الجهاز الهضمي والقلب.
علاج متلازمة الصدر الصفراوية
استراتيجية العلاج تعتمد على حالة المريض وشدة الأعراض القلبية ونوع اضطرابات الجهاز الهضمي. هناك اثنين من الخيارات الرئيسية لعلاج هذا المرض:
التحفظي:
يُظهر الفعالية في حالة التهاب المرارة بدون حصى مع تفاقم نادر (مرة أو مرتين في السنة)، عند وجود حصى في المرارة بحجم لا يتجاوز 10 ملم مع الحفاظ على وظيفتها وفتحة القناة الصفراوية. يُستخدم العلاج التحفظي في حالة سوء حالة صحية جسدية شديدة حتى تحسين الحالة. يُنصح بتطبيق نظام غذائي صارم يقلل من تناول الطعام الدهني والمقلي والمشروبات الكحولية والغازية. يُوصف أدوية حمض الأرسوديوكسيكوليك التي تؤثر على الحصى بتدريج وتذوبها. في حالة الحصى الصغيرة، يتم تنفيذ تكسير الموجات بدون جراحة.
الجراحي:
يُستخدم عندما يكون العلاج التحفظي غير فعال، وفي حالة وجود حصى كبيرة وسيئة تدور بشكل غير ملائم للتهاب المرارة. تتضمن الإجراءات الجراحية إزالة المرارة جراحيًا بفتح أو بواسطة منظار البطن. في حالة تفاقم وظائف القلب، يتم إجراء العلاج الجراحي في مرحلتين. يتم في البداية تخفيف الضغط وتنظيف المرارة في عملية واحدة. ثم، بعد تهدئة الألم وتثبيت حالة المريض، يتم تنفيذ استئصال المرارة.
التوقعات والوقاية:
تعتمد توقعات متلازمة الصدر الصفراوية على شدة الأعراض القلبية وخطورة اضطرابات الجهاز الصفراوي. عند تخفيف الحالة القلبية، وإزالة الالتهاب، وإجراء الجراحة، يكون التوقعات إيجابية. التعقيدات التي تنتج نتيجة لأخطاء التشخيص يمكن أن تؤدي إلى نتائج غير مرغوبة، في بعض الأحيان حتى الوفاة.
تشمل الوقاية من المرض إجراء فحص دقيق للمرضى الذين يعانون من اضطرابات في الجهاز الصفراوي.
المصادر:
- Everson G.T., McKinley C., Kem F. Jr. Mechanisms of gallstone formation in women. Effects of exogenous estrogen (Premarin) and dietary cholesterol on hepatic lipid metabolism. J. Clin. Invest. 1991; 87:237-246.
- Gutt C., Jenssen C., Barreiros A.P., Götze T.O., Stokes C.S. Updated S3-Guideline for Prophylaxis, Diagnosis and Treatment of Gallstones. German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) and German Society for Surgery of the Alimentary Tract (DGAV) – AWMF Registry 021/008. Z Gastroenterol. 2018; 56(8):912-966.
- Agresta F., Campanile F.C., Vettaretto N. Laparoscopic cholecystectomy. 2010.
- Kovatch I. Complications of cholecystectomy. 2009.
- Yokota Y., Tomimaru Y., Noguchi K., Noda T., et al. Surgical outcomes of laparoscopic cholecystectomy. Asian J Endosc Surg. 2018.