تعريف متلازمة تكيس المبايض وأسباب المرض:
متلازمة تكيس المبايض (PCOS) هي حالة مزمنة تتسم بعدم حدوث التبويض بانتظام أو ندرة حدوثه لدى المرأة، وتتمثل في عدم خروج البويضة المنضجة من المبيض لتلقيحها بحيوان منوي. ويُطلق على هذه الحالة أيضًا تكيس المبايض أو متلازمة شتاين-ليفنتال. وتترافق مع اضطرابات في الإنجاب (عدم القدرة على الحمل والإنجاب)، واضطرابات في التبادل الغذائي، ومشاكل نفسية.
تعتبر متلازمة تكيس المبايض الحالة الهرمونية الأكثر شيوعًا، حيث تصيب 5-20% من الفتيات في سن الإنجاب. وتُشخص المتلازمة بوجود أي اثنين من المعايير الأساسية التالية:
- زيادة في هرمونات الذكورة المنتجة في المبايض – تتجلى في علامات خارجية (زيوتية، نمو الشعر بنمط الذكورة، حب الشباب، تساقط الشعر) و/أو زيادة في مستوى الاندروجينات في التحاليل المخبرية.
- عدم حدوث التبويض لفترات طويلة (اوليجووفوليشن) أو عدم حدوثه على الإطلاق.
- تغييرات تكيسية مميزة في المبايض، يمكن رؤيتها بواسطة السونار.
تُميّز اثنتان من النظريات الهامة تطور متلازمة تكيس المبايض:
- نظرية اضطراب إنتاج الهرمونات التي تنظم عمل المبايض في الغدة النخامية والغدة النخامية الصغرى.
- نظرية مقاومة الأنسولين – وهي انخفاض في حساسية خلايا الجسم للأنسولين مع اضطراب متزايد في استقبال الجلوكوز وتدفقها إلى الخلايا.
تفسر كلتا النظريتين الشكاوى والتغييرات المخبرية التي يلاحظها المرضى الذين يعانون من تكيس المبايض.
يتم أيضًا مناقشة دور العوامل الوراثية في تطوير متلازمة تكيس المبايض. على وجه الخصوص، يتعلق الأمر بالجينات التي تشارك في تكوين أو عمل الهرمونات الذكرية، ونقل إشارة الأنسولين، والتبادل الغذائي، وعملية تكوين الفوليكولات في المبيض وعمليات أخرى. فعلى سبيل المثال، يُعرف أن هناك مخاطر تصل إلى 30-50% من تطوير متلازمة تكيس المبايض لدى امرأة إذا كانت والدتها أو شقيقتها مصابتين بتكيس المبايض.
أعراض تكيس المبايض:
- دورة شهرية غير منتظمة.
- نزيف رحمي غير طبيعي.
- العقم.
- أعراض فرط الأندروجينات – زيادة في هرمونات الذكورة.
- الوزن الزائد أو السمنة (مؤشر كتلة الجسم 25.0 وما فوق).
- الأكانثوس الأسود – مناطق باللون البني المظلم في ثنايا الجلد بالرقبة وتحت الإبطين وفي الإبط (علامة اختيارية لمقاومة الأنسولين).
- اضطرابات نفسية ونفسية-جنسية.
- اضطرابات السلوك الغذائي (الأكل الزائد).
تحت الدورة الشهرية غير المنتظمة:
- فترة الدورة أكثر من 90 يومًا في السنة الأولى بعد بداية الطمث.
- فترة الدورة أقل من 21 يومًا أو أكثر من 45 يومًا من السنة الأولى إلى الثانية بعد بداية الطمث.
- فترة الدورة أقل من 21 يومًا أو أكثر من 35 يومًا أو أقل من 8 دورات في السنة لدى النساء في سن الإنجاب (من السنة الثالثة بعد بداية الطمث حتى انقطاع الطمث).
- عدم وجود الطمث في سن 15 عامًا (الطمث الأولي) أو غيابها لأكثر من ثلاث سنوات من بداية نمو الثدي (التيلاركيا).
في 20٪ من النساء اللواتي يعانين من تكيس المبايض، لا يتأثر دورتهن الشهرية، ومع ذلك، لا يحدث التبويض. لذا، من غير الصحيح الاعتماد على انتظام الدورة الشهرية فقط لتقدير حدوث التبويض.
النزيف الرحمي غير الطبيعي يحدث عندما يتم فصل الغشاء الداخلي للرحم جزئياً وبشكل غير منتظم، مما يؤدي إلى زيادة كمية ومدة النزيف.
وبعض الدراسات تشير إلى أن العقم يحدث بنسبة 15 مرة أكثر في النساء اللواتي يعانين من تكيس المبايض مقارنة بالنساء اللواتي لا يعانين من هذه الحالة، وفي 70-75٪ من الحالات يكون العقم أولياً ويتعلق بوجود دورات لا يحدث فيها التبويض.
أعراض زيادة هرمونات الذكورة تشمل:
- الزيوتية – زيادة إفراز الدهون في فروة الرأس والوجه والصدر والظهر والكتفين.
- النمو الزائد للشعر (الهيرسوتيزم) – نمو الشعر القوي الداكن في منطقة الشفة العليا والذقن والصدر والظهر والبطن والفخذ الداخلي.
- حب الشباب – مرض الجلد الدهني المرتبط بانسداد مسام الجلد.
- الصلع المتعلق بالأندروجين – تساقط الشعر المتقدم الذي يبدأ من الجانب العلوي للرأس أو الجبهة ويمتد إلى منطقة الحدبة والخلفية للرأس.
من الصعب على النساء والفتيات المصابات بتكيس المبايض قبول هذه التغييرات في المظهر، بالإضافة إلى الوزن الزائد. وبسبب ذلك، يعانين من أعراض القلق واضطراب الاكتئاب بشكل متكرر ومن درجات متفاوتة من الخفة إلى الشدة.
التصنيف والمراحل التطورية لتكيس المبايض:
المعايير الأساسية لتكيس المبايض تشمل غياب أو ندرة حدوث التبويض، وفرط الأندروجينات، والتغيرات تكيسية في المبيضين. وبناءً عليها، يُصنف متلازمة تكيس المبايض إلى الأنواع التالية:
- النوع الكلاسيكي: يتوفر جميع الأعراض الثلاثة (يحدث في 46% من الحالات).
- النوع البويضي: الحفاظ على التبويض، مع وجود فقط الفرط الأندروجيني السريري أو المختبري وعلامات تكيس المبايض في صورة الأشعة فوق الصوتية.
- النوع غير الأندروجيني: عدم وجود علامات فرط الأندروجين، ولكن يتواجد عدم التبويض وعلامات تكيس المبايض في صورة الأشعة فوق الصوتية.
- النوع عدم التبويض: غياب التبويض، مع وجود علامات فرط الأندروجين (يحدث بشكل أقل – في 13% من الحالات).
ويمكن تمييز ثلاثة أنواع من متلازمة تكيس المبايض اعتمادًا على الشكاوى الرئيسية والمقاربات المرتبطة بها للعلاج:
- النوع الايضي، حيث تفوق اضطرابات التمثيل الغذائي (مرض السكري من النوع الثاني، والوزن الزائد، واضطرابات تبادل الكولسترول).
- النوع الفرط الأندروجيني، حيث تظهر المشاكل التجميلية المرتبطة بفرط الهرمونات الذكرية على السطح (حب الشباب، وزيادة الشعر، وغيرها).
- النوع الإنجابي، حيث تتمحور الشكاوى حول مشاكل الحمل والولادة.
المضاعفات المتعلقة بتكيس المبايض تشمل:
- متلازمة التمثيل الغذائي: اضطراب قابل للتصحيح يجمع بين السمنة مع اثنين أو أكثر من المعايير المتعلقة.
- مرض السكري الحملي: داء السكري الذي ينشأ أثناء الحمل.
- تصلب الكبد الدهني: تراكم الدهون الزائدة في الكبد لدى الأشخاص الذين لا يتعاطون الكحول، وهو مرتبط بمقاومة الأنسولين.
- ارتفاع ضغط الدم: ارتفاع مستمر في ضغط الدم.
- متلازمة انقطاع التنفس الانسدادية أثناء النوم: انخفاض مسارات التنفس مع توقف أو تقليل التنفس أثناء النوم، مما يؤدي إلى تطور اضطرابات الأيض والوعي.
- أمراض القلب والأوعية الدموية: تصلب الشرايين، ومرض القلب الناجم عن نقص التروية الدموية، والسكتة الدماغية، وغيرها.
- زيادة تجلط الدم: تكون الأنسجة والخلايا التي يمكن أن تسد أوعية الدم المختلفة.
- العبء السرطاني: زيادة خطر الإصابة بسرطان الرحم.
- تضخم بطانة الرحم: زيادة في الطبقة الداخلية للرحم. وبالتالي، يوجد خطر مرتفع للنساء المصابات بتكيس المبايض لتطور سرطان الرحم بنسبة 2-6 مرات أكثر من غيرهن، والذي يحدث في الغالب قبل انقطاع الطمث.
- الاكتئاب: الذي يتميز بانخفاض المزاج والتقدير الذاتي والقدرة على الشعور بالسرور.
والسبب الرئيسي وراء معظم المضاعفات المذكورة هو المقاومة للأنسولين، التي تتواجد عند 95%من النساء اللواتي يعانين من البدانة أو الوزن الزائد، وتوجد أيضًا عند 75% من النساء ذوات الوزن الطبيعي. تكمن هذه المقاومة في أساس تطور مرض ما قبل السكري، ومرض السكري من النوع الثاني، والبدانة، وارتفاع ضغط الدم، وزيادة الكوليسترول، التي بدورها تؤدي إلى تطور الأمراض القلبية والوعائية. وبالإضافة إلى ذلك، تُعتبر المقاومة للأنسولين في حالة متلازمة تكيس المبايض آلية بداية ضئيلة لتطور مرض الزهايمر – الخرف العجزي، والذي يحدث في سن متقدمة.
تشخيص تكيس المبايض:
- تأكيد اضطراب التبويض – عدم نضج الفوليكول المهيمن (عدم التبويض) أو نضوجه غير المنتظم (التبويض النقصي).
- المواضيع الرئيسية لتحديد التبويض أو عدمه:
- التصوير بالموجات فوق الصوتية للفوليكولات – الطريقة الأكثر دقة. يتم إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية لمنطقة الحوض الصغير، بدءًا من اليوم 7-9 من الدورة الشهرية، عدة مرات بفاصل زمني يبلغ 2-3 أيام لتتبع نمو الفوليكول المهيمن (حتى 18-20 مم). يشير عدم حدوث التبويض في اثنين من كل ثلاث دورات إلى وجود اضطراب.
- اختبارات البيض على الصيدلية – تحديد ذروة إطلاق هرمون التبويض المنشط لليوتينز في البول.
- يساعد تقييم مستوى البروجستيرون في منتصف المرحلة الثانية من الدورة الشهرية (عادةً ما تكون هذه المرحلة بين اليوم 20-24 من بداية الدورة) على تأكيد حدوث التبويض. في حال كان مستوى البروجستيرون أقل من 3-4 نغ/مل، يعتبر الدورة عديمة التبويض.
تقييم الظهور السريري لفرط الأندروجين – زيادة هرمونات الذكورة.
- يتم قياس درجة الشعرية بواسطة مقياس فريرمان – جالويه. بناءً على مساحة الشعر في كل واحدة من تسع مناطق على الجسم، يتم تقييم كل واحدة منها على مقياس من 0 إلى 4 نقاط. تشير القيمة الإجمالية ≥ 4-6 نقاط إلى وجود غيرسوتيزم. يجب مراعاة الظروف الوطنية. من الهامية ملاحظة أن شدة الغيرسوتيزم لا تعتمد دائمًا على درجة زيادة هرمونات الذكورة.
- يوصى بتقييم الشدة المرتبطة بفرط الأندروجين، مثل الصلع، باستخدام مقياس لودفيغ. وفقًا لهذا المقياس، يتم تقسيم الصلع إلى ثلاث مراحل(الاولي٬الثانيه٬، المرحلة الثالثة شبة صلع تام) .
تشخيص متلازمة الاضطرابات الاستقلابية:
- قياس مؤشر كتلة الجسم أو محيط الخصر.
- قياس ضغط الدم.
- تحليل مستوى الجلوكوز في البلازما على معدة فارغة، واختبار الجلوكوز الفموي للاحتمالية، ومستوى الهيموجلوبين المتجانس (HbA1c).
- تقييم نتائج الليبيدوغرام – تحليل الكوليسترول، والترايغليسيريدات، والليبوبروتينات ذات الكثافة المنخفضة والعالية.
اضطرابات أخرى في التحاليل اللاتي لا تشكل معايير لتشخيص هذا المرض:
- نسبة الهرمونات الغونادية / التحفيزية الجنسية > 2.5.
- زيادة مستوى 17-أون-بروجستيرون إلى 7.5 نانومول/لتر.
- انخفاض مستوى هرمون النمو الغونادي.
- زيادة مستوى الأنسولين على معدة فارغة (> 13 ميكرو وحدة/مل).
- زيادة مستوى الكوليسترول الكلي وكوليسترول الليبوبروتينات منخفضة الكثافة.
- زيادة مستوى البرولاكتين.
- زيادة مستوى هرمون مضاد مولر > 4.5 نانوغرام/مل.
- زيادة معامل المقاومة للأنسولين HOMA-IR.
- يوصى بتنظير بيوبسيا (خزعة) الغشاء الداخلي للرحم للنساء ذات النزيف الغير منتظم.
علاج متلازمة تكيس المبايض
بالنسبة لعلاج متلازمة تكيس المبايض، يتم تنفيذ العلاج بشكل فردي في كل حالة. يعتمد اختيار الخطة العلاجية على عمر المريضة، والشكاوى المقدمة، وشدة الأعراض وتواتر حدوثها، وخطط التكاثر للمرأة، ومخاطر تطور الأمراض القلبية والوعائية.
بشكل عام، يشمل علاج تكيس المبايض العديد من الجوانب، منها:
- خفض الوزن الزائد وتصحيح الاضطرابات الايضية.
- علاج العقم.
- علاج الأعراض الجلدية لفرط افراز الهرمونات الذكرية، مثل زيادة نمو الشعر (حب الشباب) وتساقط الشعر.
- استعادة وتنظيم دورة الحيض.
- تحسين الحالة النفسية.
بالنسبة لخفض الوزن الزائد وتصحيح الاضطرابات الايضية، يجب في المقام الأول تغيير نمط الحياة، مثل:
- التوقف عن التدخين وتنظيم النوم.
- في حالة زيادة معدل كتلة الجسم (BMI)، يجب تقليل السعرات الحرارية المستهلكة يومياً إلى 1200-1500 سعرة حرارية في اليوم. لا يزال لم يثبت بعد تفوق أي نظام غذائي معين.
- يوصى للمراهقات بممارسة النشاط البدني المكثف لمدة لا تقل عن 60 دقيقة في اليوم، بينما يُوصى للنساء البالغات من العمر 18-64 سنة بممارسة النشاط البدني لمدة لا تقل عن 150 دقيقة في الأسبوع (مثل المشي أو ركوب الدراجة الهوائية، والأنشطة المنزلية، والألعاب الرياضية، إلخ). يجب ممارسة تمارين لتقوية العضلات الرئيسية لا يقل عن مرتين في الأسبوع. يُفضل مرور ما لا يقل عن 10000 خطوة يومياً، بما في ذلك الأنشطة اليومية وممارسة التمارين الرياضية المكثفة لمدة 30 دقيقة.
- يجب أيضًا تصحيح السمنة. إذا لم ينخفض الوزن بنسبة تزيد عن 5٪ خلال ثلاثة أشهر على خلفية تغيير نمط الحياة، فإن العلاج الدوائي للسمنة يُعتبر ضروريًا.
الأدوية المستخدمة حاليًا تشمل:
- أورليستات(orlistat) – يعمل على منع تحلل وامتصاص الدهون في الأمعاء.
- سيبوترامين (sibutramine)- يؤثر على الجهاز العصبي المركزي، يزيد من الشعور بالشبع بعد تناول الطعام ويزيد من إنفاق الطاقة.
- ليراجلوتيد (liraglutide)- يعتبر عقارًا فعالًا للحقن تحت الجلد، ويتمتع بتأثير خافض للسكر في الدم دون مخاطر تخفيضه بشكل مفرط، ويمكنه تحسين مستويات الدهون في الدم وتقليل الضغط الشرياني المرتفع. يتمتع الدواء بآلية تنظيمية طبيعية للشهية وتناول الطعام، ويمنع تطور الأمراض القلبية والوعائية.
- يمكن إجراء تغيير جراحي على المعدة و / أو الأمعاء لخفض الوزن لدى النساء المصابات بتكيس المبايض والسمنة. يعتبر جراحة السمنة الحادة اليوم أكثر الطرق فعالية لعلاج السمنة.
- قد يُصف دواء خافض للسكر مثل الميتفورمين للمراهقات المصابات بتكيس المبايض، وللنساء البالغات اللاتي يبلغ مؤشر كتلة الجسم (BMI) 25 كجم / متر مربع أو أكثر، وللمرضى الذين يحملون مخاطر عالية لتطور ما قبل السكري والسكري من النوع الثاني.
من المهم أن يتم استشارة الطبيب المختص قبل بدء أي علاج للعقم، حيث يمكن أن يقدم النصائح والتوجيهات اللازمة استنادًا إلى حالة المريضة وتاريخها الطبي.
علاج للعقم:
- لتروزول (Letrozole): يمنع تحويل الأندروجينات إلى الاستروجينات، مما يؤدي إلى خفض مستوى الاستروجينات وزيادة إنتاج الهرمون المنبه للجسم (FSH) مع تحقيق نضج البويضة.
- سيترات الكلوميفين (Clomiphene Citrate): يحفز إفراز FSH و LH، مما يؤدي إلى نضوج البويضة السائدة.
- ميتفورمين (Metformin): يزيد حساسية الأنسجة للأنسولين، مما يقلل من مقاومة الأنسولين وهي نقطة رئيسية في تطور متلازمة تكيس المبايض. يمكن استخدامه كدواء مستقل لتحفيز البويضة لدى المرضى اللواتي يعانين من تكيس المبايض، السمنة أو الوزن الطبيعي، بالإضافة إلى استخدامه كمكمل لسيترات الكلوميفين في حالة عدم فعالية الأخير.
- هرمونات المنشطة للبويضات (Gonadotropins): تقوم هذه الأدوية بتقليد الذروة الطبيعية للهرمونات FSH و LH التي تحتاجها البويضات للنضج النهائي والإباضة.
تكمن أهمية متابعة التحفيز بالموجات فوق الصوتية (الألتراساوند) لمراقبة حالة البطانة الرحمية ونضوج البويضات وتقييم الهرمونات، وذلك لتجنب تطور المضاعفات المحتملة مثل متلازمة تكيس المبايض المفرطة والحمل المتعدد.
عندما لا يكون هناك استجابة لعلاج سيترات الكلوميفين مع ميتفورمين، يمكن أن يكون هناك تدخل جراحي بواسطة المنظار على المبايض، مثل عملية الثقب المبايضي، التي تساعد في استعادة الإباضة من خلال تدمير الأورام المتعددة.
في حال عدم حدوث الحمل بعد عام من العلاجات، يمكن أن يتم اللجوء إلى تقنيات التلقيح الاصطناعي مثل التلقيح الصناعي المجهري (IVF)، حيث يتم تحفيز إنتاج البويضات وجمعها خارج الجسم، ثم يتم تخصيبها في المختبر وزرعها في الرحم للحمل.
يرجى مراجعة الطبيب المختص للحصول على توجيهات وعلاج مناسب لحالتك الشخصية.
لعلاج الهيرسوتيزم والصلع المرتبطين بتكيس المبايض، هناك عدة خيارات علاجية:
- الموانع الفموية المشتركة (COCs): يمكن استخدامها كخيار أولي للعلاج إذا كان تكيس المبايض غير مرتبط بالعقم. تحتوي هذه الأدوية على جرعات منخفضة من الإيثينيل استراديول (20-30 ميكروغرام) أو استروجينات طبيعية.
- مضادات الأندروجين: يمكن إضافتها إلى COCs إذا لم يتم تحسين أعراض الهيرسوتيزم بعد 6-12 شهرًا من العلاج بـ COCs وإجراء الإجراءات التجميلية مثل تقنية إزالة الشعر بالليزر. تشمل مضادات الأندروجين العلاجات مثل السبيرونولاكتون والسيبروتيرون أسيتات والفيناستيرايد.
- البروجستينات: يمكن استخدامها لاستعادة الدورة الشهرية الطبيعية للنساء اللواتي لا يعانين من فرط الأندروجين ولا يخططن للحمل. يمكن استخدام البروجستينات مثل Duphaston و Utrogestan خلال المرحلة الثانية من الدورة الشهرية.
- العلاج النفسي: يمكن استخدامه لمساعدة المريضات في التعامل مع الضغوط النفسية المرتبطة بتكيس المبايض وأعراضه.
- العلاج الكوسمتولوجي: يمكن استخدامه لعلاج حب الشباب تحت إشراف أخصائي الجلدية والتجميل.
- المضادات الاكتئابية والمضادات للاضطرابات القلقية: يمكن استخدامها حسب الحاجة لعلاج الاكتئاب والقلق. يجب اختيار العلاج بعناية لتجنب التأثير على الوزن.
يرجى استشارة الطبيب المختص قبل بدء أي نوع من العلاج، حيث يمكن تقديم التوجيهات والعلاج المناسب استنادًا إلى الحالة الصحية الفردية.
Here is the list of references:
- Teede H. J., Misso M. L., Costello M. F., Dokras A., et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. — 2018; 89 (3): 251-268.
- Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. — 2004; 81 (1): 19-25.
- Azziz R., Carmina E., Chen Z., Dunaif A., et al. Polycystic ovary syndrome // Nat Rev Dis Primers. — 2016; 2: 16057.