متلازمة جولدنهار – الأعراض والعلاج

تعريف المرض وأسبابه

متلازمة جولدنهار هو تشوه خلقي نادر، يؤدي إلى تغيير حجم وشكل الهياكل الوجهية. عادة ما تتواجد التغييرات على جانب واحد من الوجه، مسببة عدم تناسقه، ولكن في بعض الأحيان يحدث الإصابة ثنائية الجانب.

يندرج هذا المتلازمة ضمن طيف التشوهات الخلقية في الجمجمة والهياكل الوجهية، والتي يُطلق عليها مصطلح “الميكروسومية الجمجمية-الوجهية”. يشير هذا المصطلح إلى انخفاض حجم أي هيكل في منطقة الجمجمة والوجه.
مرادفات المتلازمة: تشوه العين والأذن، ارتباط الوجه والأذن والفقرات، متلازمة الأخدود الخامس والثاني، عدم اندماج العمود الفقري مع الفك، الميكروسومية نصف الوجه، وغيرها.
تقدر الإصابة بمتلازمة جولدنهار بحوالي حالة واحدة من كل 3500-25000 مولودًا جديدًا. يصاب الذكور بهذا المتلازمة بمعدل يضاعف مرتين مقارنة بالإناث.

أسباب المرض

لا تزال أسباب المرض غير معروفة تمامًا حتى الآن. معظم الحالات تحدث عشوائيا في الأسر بدون تاريخ مرضي معروف. ومع ذلك، هناك 1-2% من المرضى المصابين بمتلازمة جولدنهار لديهم أقارب مباشرين يعانون من نفس التشوه. هذا يشير إلى دور العوامل الوراثية في حدوث هذه الحالة. يفترض خصوصًا مشاركة جين MYT1 الذي يقع في موقع q13.33 على كروموسوم 20.

عامل آخر محتمل في تطور متلازمة جولدنهار هو الشوائب الكروموسومية – فقدان أو تضاعف جزء من الكروموسوم. عادةً ما يكون لدى الأشخاص الذين يعانون من هذه الاضطرابات مجموعات من تشوهات التطور المرتبطة مثل تشوهات القلب والرئتين والكليتين والأطراف والجهاز العصبي المركزي.
يعتقد بعض الباحثين أن عوامل مثل اضطراب تدفق الدم أو العوامل الضارة الخارجية قد تسهم في تشكيل المتلازمة، مثل تناول بعض الأدوية التي يُنصح بعدم استخدامها أثناء الحمل، والعادات الضارة، والعوامل الكيميائية والفيزيائية التي تؤثر على الجنين في الأسابيع 3-8 من التطور داخل الرحم.
كما لا يمكن استبعاد دور العوامل النسائية-التوليدية مثل الإجهاضات السابقة، والسكري، والسمنة.
تم العثور على أول وصف لتشوهات خلقية في الهياكل الوجهية في النصوص القديمة التي يعود تاريخها إلى 2000 قبل الميلاد. في كولومبيا والمكسيك، تم العثور على مواد خزفية قديمة تصور مختلفة من تشوهات الميكروسومية نصف الوجه، بما في ذلك تلك التي ترتبط بالوراثة: كان أحد هذه المنتجات يصور الأب مع الطفل في ذراعيهما، وكان لديهما تشوهات وجه متشابهة.

أعراض متلازمة جولدنهار

تتميز متلازمة جولدنهار بعدم تناظر الوجه (تحت تطور أحد الفكين جانبيًا) مع تشوهات في قشرة الأذن وتكون الأورام العينية الحميدة واشتراك النخاع الشوكي (عادة في العنق). في معظم الحالات، تتمركز هذه الشواهد على الجانب الأيمن. ومع ذلك، يصل إلى 30% من الأشخاص المصابين بمتلازمة جولدنهار لديهم تشوهات ثنائية الجوانب للهياكل الوجهية.

تشمل التشوهات الوجهية المرتبطة بالمتلازمة:

• شقوق الوجه والحنك، وتشوهات العضلات الوجهية، والفكين العلوي والسفلي، وعظمتي الخد والصدغ.
• تشوهات قشرة الأذن: تتراوح بين عدم التطور أو الغياب الكامل لقشرة الأذن إلى تكوين نموات جلدية حول الأذن مع تشكيل طبيعي لقشرة الأذن.
• تشوهات العين (أقل شيوعًا): انخفاض الكرة العينية أحادي أو ثنائي الجوانب (الميكروفثالميا) إلى غيابها (الأنوفثالميا)، والكيسات الجلدية الدموية الخارجية للعين (الأورام الحميدة)، واضطرابات الشبكية.

قد ترافق هذه التشوهات الوجهية فقدان السمع، وتطور الأسنان وظهورها بشكل غير صحيح، واضطرابات أخرى قد تؤثر على التطور النفسي-الجسدي للطفل.

مسار مرضى متلازمة جولدنهار

تبدأ تشكيلات الوجه في مراحل مبكرة من الحمل. في الأسبوع الثاني من تطور الجنين، تتشكل التجويف الفموي الأولي في رأس الجنين. بحلول نهاية الأسبوع الثالث، يعمق هذا التجويف تدريجياً ليصل إلى الجزء الأمامي من الأمعاء (الاندوديرم) ويشكل بذلك بداية الجهاز الهضمي. في نفس الوقت، تظهر تجاويف على جانبي رأس الجنين تعرف بالخياشيم الأولى والثانية، وبعد ذلك بقليل، تظهر الخياشيم الثالثة والرابعة. بينها، تتشكل الأقواس الخياشية أو البلعومية، التي تتكون من عدة أجزاء: الجيب، القوس، الأخدود، والغشاء.

بحلول نهاية الشهر الأول من تطور الجنين، تعطي الخياشية الأولى مشتقاتها خمس بروزات من الطبقة الخارجية: بروز الجبهة، والجانبين العلوي والسفلي للفكين. ينقسم البروز الجبهي الغير مقترن في الأسبوع الثالث إلى بروز الأنف المركزي والجانبي، ومنهما، بحلول نهاية الأسبوع العاشر إلى الحادية عشرة من التطور داخل الرحم، تتشكل الجبين، وجوف العين، والأنف، والأجزاء الوسطى من الفك العلوي، والشفة العلوية. يشكل البروزان السفليان للفكين بنية واحدة بحلول نهاية الأسبوع الرابع، والبروزان العلويان للفكين بحلول الأسبوع السادس من التطور. أيضًا، بحلول الأسبوع السادس، يتشكل اللسان من النموات الجانبية المقترنة للخياشية السفلية. بحلول الأسبوع السابع، تتحد البروزات العلوية للفكين مع الجبهية، مما يؤدي إلى تشكيل الشفتين.

تتضمن تشكيلات الأذن الخارجية الخياشية الأولى والثانية. تتشكل الخياشية الأولى جزء الثلث الأمامي من الأذن الخارجية – الرمح واللولب. يحدث اندماج مشتقات كلا الخياشين مبكرًا جدًا: بحلول الأسبوع الثامن من التطور، يتم تشكيل الأذن الخارجية الأولية بالفعل، ومع ذلك، لا يتم استكمال التضليل النهائي للأذن إلا بنهاية الشهر السابع من تطور الجنين.

وبالتالي، تتشكل الفكوك العلوية والسفلية، والعضلات التي تتحكم في الأكل والتعابير الوجهية، والأذن الخارجية، والهياكل العظمية للأذن الوسطى من الخياشي الأولى والثانية من الأسبوع الثالث إلى الأسبوع الثامن من تطور الجنين. يعتبر هذه الفترة “حرجة” بالنسبة لحدوث تشوهات تطور الوجه والفك. قد يؤدي تعطيل التطور الطبيعي للهياكل الجمجمية والوجهية في هذه المرحلة إلى التأثير المشترك للعوامل الخارجية والتغيرات الكروموسومية والجينية.

تصنيف ومراحل تطور متلازمة جولدنهار

يتم تقييم مدى العيوب في هياكل الوجه باستخدام تصنيف OMENS، الذي يميز خمس مجموعات من التشوهات:

• O – إصابة الحجرة العينية؛
• M – تحت تطور الفك السفلي؛
• E – تشوه في الأذن؛
• N – اشتراك العصب؛
• S – نقص في الأنسجة اللينة.

تحدد شدة هذه العيوب من خلال التصنيف الذي أنشأه العلماء Pruzansky S. و Kaban L. B.:

• الدرجة 1 – تقليل الفك السفلي والحفرة المفصلية للعظم الصدغي مع الحفاظ على تشريح الهياكل الأخرى؛
• الدرجة 2أ – تشوه فرع الفك السفلي، وعملية المفصل، والحفرة المفصلية، مصحوبة بنقص في عضلات العض الواجبة، مع الحفاظ على وظيفة المفصل الصدغي-الفكي؛
• الدرجة 2ب – تحت التطور والتشوه في المفصل والحفرة المفصلية، مع عدم وظيفة المفصل الصدغي-الفكي؛
• الدرجة 3 – عدم وجود فرع للفك السفلي، والمفصل، والحفرة المفصلية مع نقص واضح في الأنسجة اللينة على الجانب المتضرر، وعدم تكوين المفصل الصدغي-الفكي.

ثلاثة أنواع لمتلازمة جولدنهار، وقسم كل نوع إلى عدة أنواع:

قام طبيب الأسنان والجراح ج. ف. كروتشينسكي بتحديد

1. متلازمة الدرجة الأولى والثانية للأوتار الخيشومية:
2. النوع الأذني الأحادي الجانب – الوجه متماثل، مع وجود تشوهات في قرن الأذن.
3. النوع الأحادي للفك والوجه والأذن (نادراً ما يكون ثنائي الجانب) – عدم تناظر الوجه بسبب تحت تطور الفكين والهياكل المجاورة الأخرى بدرجة خفيفة إلى متوسطة.
4. النوع الأحادي الجانب للجمجمة والفك والوجه والمفصل والأذن (نادراً ما يكون ثنائي الجانب) – عدم التناظر الواضح في الوجه بسبب تحت تطور شديد للفكين والهياكل المجاورة، وعدم وجود عمود مفصلي، ورأس حلزوني حتى الحفرة المفصلية، وتناقص في الأنسجة تحت الجلد، والغدد اللعابية، والعضلات التعابية والمضغية.
5. متلازمة الدرجة الأولى للفك الواحد:
6. النوع الأحادي الجانب للفك السفلي – تناظر الوجه متوسط بسبب تحت تطور الفك السفلي بدرجة متوسطة مع الحفاظ على شكل قرن الأذن، وتضيق الممر السمعي أو النتوء.
7. النوع الأحادي أو الثنائي الجانب للفك السفلي والأذن – تناظر الوجه متوسط بسبب تحت تطور الفك السفلي بدرجة متوسطة مع تضيق الممر السمعي وتشوه في قرن الأذن (انخفاضه، تقليله، وما إلى ذلك).

ووفقًا لمعلومات قاعدة بيانات أورفانت الأوروبية للأمراض النادرة، يمكن تقسيم جميع التظاهرات السريرية لمتلازمة جولدنهار إلى ثلاث مجموعات:

شائعة جدًا (80-99 %):

• عدم تناظر الوجه.
• تحت تطور الفك العلوي.
• اضطراب السمع.
• نموذج قرن الأذن (قرون أذن إضافية).
• تسطيح الخدود الوجهية.

شائعة (30-79 %):

• تشوهات الأذن الداخلية والوسطى.
• تشوهات الفقرات.
• تشوهات قرن الأذن (أحيانًا أحادية الجانب)، حتى التحت تطور.
• انسداد ممر السمع الخارجي.
• تحت تطور الفك الصغير.
• اضطراب التغذية الصدرية.
• اضطراب النطق.
• شق الحنك و/أو الشفة العليا (شفة الأرنب).

نادرة (5-29 %):

• الغياب الجزئي لجسم الدماغ (عدم وجود ممرات توصيل بين النصفين الأيمن والأيسر).
• الغياب الجزئي أو الكامل للكليتين.
• تشوهات الحنجرة.
• تشوهات الضلوع.
• تحت تطور أو عدم وجود عين أو إصبع كبير في اليد.
• تناقص في قشرة الدماغ.
• التوحد.
• تضخم البطينات (تضخم الحجرات الدماغية).
• تحت تطور الرئة.
• تشوهات توضع الكلى.
• تحت تطور جزء من الجفن العلوي (كولوبوم).
• تشوهات الحنجرة والقصبة الهوائية.
• الفم الكبير (عدم انغلاق زاوية الفم).
• هبوط العضلات (ضعف العضلات).
• اضطراب الرؤية.
• القامة المنخفضة.
• تشوهات في القلب (عيب فالو، عيب في
• مشكلة البطينات القلبية، الخيوطية).
• الجنف (انحناء العمود الفقري).
• النفاخ المريءي.
• التأخر العقلي.

مضاعفات متلازمة جولدنهار:

في سن مبكرة، يؤدي تشوه الفك السفلي إلى تطور غير صحيح وتشوه تدريجي للفك العلوي والهياكل الهيكلية الوجهية الأخرى. مع مرور الوقت، قد يجد الطفل صعوبة في المضغ والبلع. في حالات النمو غير الكافي للفك السفلي، قد يعاني المرضى من مشاكل تنفس مستمرة، بما في ذلك فترات توقف التنفس أثناء النوم (نوبات التنفس).

بشكل عام، يمكن أن تسبب الشقوق الوجهية و/أو عيوب الحنك، وتحت تطور الفكين العلوي والسفلي، والعضلات الوجهية، وعظمتي الجدار الخدية و/أو الصدغية مشاكل في الأسنان، وصعوبات في التغذية، واضطرابات في النطق، وتغيرات في جماليات الوجه.

في بعض الحالات، تترافق الشوائب الأذنية مع انقباض (إغلاق) القناة السمعية أو غيابها تمامًا، مما يؤدي إلى إعاقة السمع. يصبح من الصعب على الطفل توجيه نفسه في الفضاء لأنه لا يفهم من أين يأتي صوت معين.

الشوائب في العين، مثل الكيسات الجلدية والعيوب الجانبية (تحت تطور جزء من الجفن العلوي)، يمكن أن تؤدي إلى إعاقة بصرية، بما في ذلك فقدان جزئي أو كامل للرؤية.

تشخيص متلازمة جولدنهار:

عادةً ما لا يكون تشخيص متلازمة جولدنهار صعبًا. يستند تشخيص هذا المرض على تقييم العلامات الخارجية، والأعراض السريرية، ونتائج الفحوصات الإضافية مثل الأشعة المقطعية (CT)، وصور الأشعة السينية، والتصوير بالرنين المغناطيسي للجمجمة، والتخطيط المعملي للقلب، والتصوير بالموجات فوق الصوتية. وعادةً ما يُجرى الفحص بالأشعة المقطعية لتحضير الطفل للعلاج الجراحي.

جزءًا ملزمًا من فحص الأمومة بالموجات فوق الصوتية في الأسبوع 18-20 من الحمل هو تقييم الهياكل الوجهية. تتضمن طريقة الفحص تقييمًا متعدد الأبعاد لموقع وأحجام المدارات، وهياكل أعين العين، وصحة تشكيل الفكين، والأنف، وثلاثي الشفة، وموقع وشكل الأذنين. يسمح فحص الأمومة بالموجات فوق الصوتية للهياكل الوجهية للجنين بالكشف عن تحت التطور في الفك السفلي، وشقوق في الشفة و/أو الحنك، وغياب أو تحت التطور في العين والأذن الخارجية.

يمكن أن يُقترح إجراء الاختبار الجيني لتأكيد التشخيص، أي لاستبعاد الحالات الجينية، بما في ذلك الحالات التي تشمل عيوبًا وجهية مشابهة مرتبطة بانحرافات كروموسومية وأحادية الجينات. ومن بين هذه الحالات تتضمن الهياكل الوجهية الهبوطية التقدمية، ومتلازمة ناغير، واعتلال الفك والوجه، وغيرها. ومع ذلك، لم يتم تحديد معايير تشخيصية دقيقة. وقد وردت وصفات لحالات فردية من تشخيص هذه المتلازمة باستخدام الاختبارات قبل الولادة.

بعد الولادة، يُجرى تقييم لسماع جميع الأطفال قبل بلوغهم ستة أشهر لتجنب تأخر التطور النفسي واللغوي. لهذا الغرض، يُجرى فحص الاستجابة السمعية المحدثة: حيث يُسجَّل استجابة الدماغ للمحفزات الصوتية. في كثير من الأحيان، يُكتشف الضعف السمعي على الجانب المتأثر للأطفال المصابين بمتلازمة جولدنهار.

علاج متلازمة جولدنهار

علاج متلازمة جولدنهار يشمل تدخلات جراحية متعددة المراحل تُجرى في مراحل مختلفة من نمو وتطور الهيكل الجمجمي والوجه. العلاج طويل المدى ويعتمد على موقع وشدة الاضطرابات. يهدف العلاج إلى استعادة شكل وحجم الفكين والأذن الخارجية والهياكل الأخرى، بالإضافة إلى استعادة وظيفة السمع وتحسين العض وتحسين جمالية الوجه.

يجب أن يبدأ إدارة تظاهرات متلازمة جولدنهار في أقرب وقت ممكن. تصحيح الشوائب في الفكين بواسطة طبيب تقويم الأسنان في الوقت المناسب يسهم في العلاج الجراحي الناجح لاحقًا ويحافظ على توازن الهيكل الجمجمي.

يتم استخدام نهايات صناعية مصممة بشكل فردي أو زرعات ذاتية من العظم والغضاريف من الضلوع، التي لها توجه للنمو، لتصحيح الشوائب الشديدة في الفك السفلي. كما يتم استخدام نهايات صناعية من السيليكون أو زرعات ذاتية لتصحيح شوائب الأذن الخارجية.

في حالة الضعف السمعي، يتم استخدام أجهزة سمع أو طرق بديلة للتسمع. كما أن الجلسات المنتظمة مع مربي الصم وأخصائي النطق ضرورية أيضًا. تساعد جميع هذه الإجراءات في منع تراجع الطفل في التطور اللغوي والعام.

تُعالج مشاكل التغذية باستخدام زجاجات خاصة وأنابيب ناصوغاستري، التي يتم إدخالها إلى المعدة عبر الأنف.

يمكن إزالة النموات المتواجدة على سطح العيون في حالة الضعف البصري أو إذا كانت الورم كبيرة. للأطفال دون سن السابعة، يتم إجراء عملية إزالة الكيس تحت التخدير. كما يتم تصحيح العيوب القلبية الخلقية ومشاكل الكلى و/أو تشوهات العمود الفقري جراحياً أيضاً.