مرض رايترICD-10:M02.3 – الأعراض والعلاج

تعريف المرض وأسبابه

مرض رايتر (Reiter’s disease) هو تضرر مشترك للأعضاء التناسلية والبولية والعيون والمفاصل، والذي يتطور في غضون شهر بعد إصابة بعدوى الأمعاء أو الجهاز البولي. الثلاثي النموذجي لأعراض مرض رايتر هو التهاب الإحليل والتهاب الملتحمة والتهاب المفاصل، ويمكن أيضا أن يشمل التضرر الجلدي والأغشية المخاطية.

مرادفات: التهاب المفاصل الرديف التناسلي، متلازمة رايتر، متلازمة فيسنجيه – لوروا – رايتر، التهاب المفاصل الرديف للجهاز البولي، التهاب المفاصل المشابه لروماتويدي مع تركيز العدوى في الأعضاء التناسلية ومتلازمة التهاب الإحليل والتهاب الملتحمة والمفاصل وغيرها.

غالبًا ما يتم استخدام مصطلحات “مرض رايتر” أو “متلازمة رايتر”، على الرغم من أن هذا المرض قد وصفه أطباء آخرون بجانب رايتر. ومع ذلك، في السنوات الأخيرة، بدأوا في التفكير في مصطلح “متلازمة رايتر” فقط من وجهة نظر الفائدة التاريخية. وبدأ المؤلفون في استخدام تسميات بديلة بشكل أكثر شيوعًا، مثل “التهاب المفاصل الرديف التناسلي” أو “التهاب المفاصل الرديف المحفز بالكلاميديا”.

انتشار مرض رايتر

انتشار مرض التهاب المفاصل الرديف التناسلي يُقدر بحوالي 4.6-5 حالة لكل 100 ألف نسمة. يحدث مرض رايتر بشكل أكثر شيوعاً لدى الرجال، حيث تظهر الأعراض الملحوظة عادة في سن 20-40 عامًا. يعاني الرجال بشكل أكبر بسبب نشاطهم الجنسي الزائد وزيادة خطر الإصابة بالعدوى البولية. بالإضافة إلى ذلك، يحتوي نسيج البروستاتا على العديد من الإنزيمات النشطة والمواد الوعائية، التي يمكن أن تفرز خلال التفاعلات المناعية من الجهاز المتضرر وتعزز العمليات الالتهابية.

يمكن أيضا أن يتطور المرض لدى كبار السن والأطفال. يُعد الأطفال عُرضة للإصابة داخل الرحم عندما يمرون عبر مجرى ولادة الأم.

أسباب مرض رايتر

تنشأ التهابات المفاصل الرديفة نتيجة لاستجابة مناعية ذاتية للجسم لاختراق وكيل العدوى. في هذه الحالة، يلحق الجهاز المناعي ضررًا بالأنسجة الخاصة به، التي تم تغييرها خلال فترة الالتهاب الطويلة.

السبب الفوري والأكثر شيوعًا لمرض رايتر هو الكلاميديا. يتم العثور عليها في مسارات الجهاز التناسلي لمعظم المرضى، ويتم تحديدها في الدم بواسطة الأجسام المضادة للكلاميديا. كما يمكن العثور على الكلاميديا أو مستضداتها في سائل المفصل.

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية (WHO)، يمكن أن تظهر مضاعفات في المفاصل والعيون والقلب لدى 10٪ من المصابين بالتهاب المجاري البولية .

في حالات نادرة، يمكن أن تكون المكورات البنية هي السبب في التهاب المفاصل الرديف التناسلي. ينشأ التهاب المفاصل الرديف عادة بعد إزالة كاملة المكورات البنية(gonococci) من الجسم، لذا لا يمكن للعلاج الموجه لتدمير العامل المسبب أن يوقف تطور التهاب المفاصل الرديف.

اليوريابلازما والميكوبلازمات التناسلية أيضًا قادرة على تحفيز تطور التهاب المفاصل الرديف التناسلي. بالإضافة إلى ذلك، قد تحول النيسرية أو الميكوبلازما أو تحالفاتها العدوى الكلاميدية الكامنة إلى مرض مظهر سريري وتعزيز انتشارها من البؤرة الأولية عبر الأوعية الدموية واللمفاوية.

في بعض الأحيان، يمكن أن تكون العدوى المعوية هي سبب للتهاب المفاصل الرديف، مثل الشيجيلا واليرسينيا والكامبيلوباكتر وغيرها. عند ظهور الثلاثي النموذجي للأعراض (التهاب الإحليل والتهاب الملتحمة والتهاب المفاصل)، يُطلق على المرض اسم متلازمة رايتر.

عوامل الخطر لتطوير مرض رايتر

1. حمل جين HLA-B27 – هو العامل التمهيدي الرئيسي، ويتم اكتشافه في 50-80٪ من المصابين. إذا كان لدى شخص هذا الجين، يزيد احتمال تطوير التهاب المفاصل الرديف التناسلي بمعامل 50 .
2. التهاب البروستاتا المزمن (التهاب الأمجاد البولي)، خاصة إذا استمر لأكثر من ثلاث سنوات.
3. السيلان في التاريخ الطبي.
4. العدوى المختلطة – الإصابة بعدوى الكلاميديا بالتزامن مع اليوريابلازما أو السيلان أو الميكوبلازما.
5. عدم اتباع علاج منتظم وكامل للعدوى الجنسية.
6. الإصابة بالعدوى التي تحدث على خلفية مرض موجود وتعقّد مساره، مثل السيلان الحاد أو العدوى المعوية على خلفية عدوى كلاميدية مزمنة.

إذا لاحظت أعراض مشابهة، استشر طبيبك. لا تداوي نفسك بنفسك - فهذا يشكل خطراً على صحتك!

أعراض مرض رايتر

1. التهاب المسالك البولية: يبدأ المرض بتكوّن بؤرة في الأعضاء التناسلية والبولية. يتطوّر التهاب الإحليل والبروستاتا لدى الرجال، وعند النساء، يلتهب عنق الرحم (cervicitis) ووزوائد الرحم (التهاب الملحقات).
2. أعراض التهاب الإحليل غير السيلاني: يمكن ملاحظة أعراض التهاب الإحليل غير السيلاني بعد 7-28 يومًا من الاتصال الجنسي غير المحمي، مع ظهور إفرازات قليلة المخاط والصديد من قناة الإخراج البولي أو مجرد شعور غير مريح أثناء التبول.
3. أعراض أولية لمرض رايتر: تظهر أعراض مرض رايتر الأولية بعد 2-4 أسابيع من العدوى، وغالبًا ما يرافق ذلك ارتفاع في درجة حرارة الجسم، يمكن أن يصل إلى 39 درجة مئوية في الحالات الحادة وما فوق، وفي الحالات الفترية والمزمنة يمكن أن يصل إلى 37.1–38.0 درجة مئوية.
4. أعراض العيون: 20% من المرضى، يتطور تلف العين يظهر تطور التهاب العيون مع التهاب الملتحمة والسببية والغشاء اللوني مع حساسية الضوء والدموع وألم في العيون واحمرارها.
5. التهاب المفاصل: يظهر بعد 1-1.5 شهرًا من العدوى، حيث يتطور التهاب المفاصل الغير تناظري في الساقين بشكل “سلمي” من الأسفل للأعلى. يصاحب ذلك ألم يزداد ليلاً وفي الصباح وصباحًا، وتورم واحمرار في المنطقة المحيطة بالمفاصل.
6. آلام الظهر: قد تظهر آلام الظهر، غالبًا في القسم القطني والقطني-العجزي للعمود الفقري.
7. ظهور جلدي متنوع: قد يظهر طفح جلدي بشكل مشابه للصدفية وقروح في الفم وتغيرات قريبة من فتحة البول على رأس القضيب حول مجرى البول (التهاب الحشفة الدائري)، وما إلى ذلك. وفقًا لمؤلفين مختلفين: وتظهر هذه الأعراض في 20-70% من الحالات.

تصنيف ومراحل مرض رايتر

تصنف مرض رايتر ضمن مجموعة الالتهابات اللامتكررة، وتشمل هذه المجموعة أيضًا التهابات المفاصل التي تحدث بعد العدوى الجهازية والجهاز الهضمي، ناجمة عن جراثيم مثل اليرسينيا والكامبيلوباكتر والسالمونيلا والشيغيلا.

كانت تصنف سابقًا تحت هذه المجموعة أيضًا التهابات المفاصل التي تحدث بعد العدوى الأنفية والفيروسية، ومرض لايما، وغيرها. ومع ذلك، بعد اجتماع خبراء في برلين في عام 1999، تعتبر التهابات المفاصل الناتجة عن الجهاز البولي والجهاز الهضمي هي التهابات المفاصل اللامتكررة.

التصنيف حسب السبب:

• الشكل العشوائي، الذي يسببه العدوى في الجهاز البولي.
• الشكل الوبائي، الناتج بعد التعافي من التهاب الأمعاء والقولون.
  حسب مراحل المرض:
• الشكل الحاد – الهجوم المفصلي الأولي يستمر حتى شهرين.
• الشكل المستديم – الهجوم المفصلي الأولي يستمر لمدة سنة واحدة.
• الشكل المزمن – الهجوم المفصلي الأولي يستمر لأكثر من سنة واحدة.
• الشكل المتكرر – الهجوم المفصلي يظهر بعد مرور 6 أشهر على تحسن المرض.

بعض الكتّاب يعتبرون النوع الذي يتطور فيه مرض رايتر إلى التهاب مفاصل العمود الفقري اللحمي (مرض بيختيريوف، الذي يتسبب في تقليل حركة العمود الفقري)، والتهاب المفاصل بسبب الصدفية، والتهاب المفاصل الروماتويدي.

يمر مرض رايتر عبر مراحل اثنتين:

1. المرحلة العدوية أو العدوية-السمومية: تستمر خلال الثلاثة أشهر الأولى بعد العدوى الأولية، حيث يكون العامل المسبب في المسالك البولية أو الجهاز الهضمي.
2. المرحلة المناعية-المرضية: تحدث بعد ثلاثة أشهر من العدوى الأولية، حيث يتفوق عليها علامات الالتهاب المناعي في البروستاتا والجلد وغشاء مفصلي الأعضاء وغشاء العين.

مضاعفات مرض رايتر

مرض الرايتر يمكن أن يتسبب في تعقيدات والتأثير على الجهاز البولي للرجال والنساء. في حالة العدوى الخلوية التناسلية المتصاعدة للنساء بواسطة الكلاميديا، يتأثر طبقة المخاطية للرحم والأنابيب والمبيضين والبطانة الصفنية.

يُكتشف الكلاميديا في 57% من النساء اللاتي يعانين من العقم وفي 87% من النساء اللاتي يعانين من فقدان الحمل. تظهر أيضًا مضاعفات مثل التهاب الكبد الفقاري (الكبد)، التهاب البطن (الذي يغطي الأمعاء المستعرضة)، والتهاب الزائدة الدودية (التهاب غشاء البطن للزائدة الدودية).

يمكن أن يتعقد الإصابة بالكلاميديا لدى الرجال بالتهاب البروستاتا، والتهاب الحويصلات المنوية، والتهاب القناة المنوية، والتهاب الخصية والقناة المنوية. نتيجة لذلك، يتطور نقص هرمون الذكورة لدى الرجال، وتتأثر القوة الجنسية، ويتدهور تكوين الحيوانات المنوية.

عندما يكون مرض الرايتر يسير بشكل مزمن، لا يحدث تمام الشفاء من التهاب المفاصل. وبالتالي، تظهر مضاعفات في شكل إزاحة للمفاصل، تقلصات، تصلب، تدمير للمفاصل، تشوه المفاصل لتصبح مشابهة للمطارق، ومضاعفات أخرى. يمكن أن تؤدي هذه المضاعفات إلى إعاقة المرضى.

المظاهر الجهازية لمرض رايتر

في حالة الإصابة المزمنة والتي تعاود غالباً من مرض رايتر، يظهر تأثير هذا المرض على مستوى الأنظمة في الجسم. يحدث تضرر في القلب لدى 50–80% من المصابين. الشريان الأبهر يتوسع في كثير من الحالات على مستوى حلقة الصمام، مما يؤدي إلى قصور في الصمام الأبهري مع انتفاخ في صمام الميترال دون تغيير واضح في رقع صمامه. قد يحدث أيضًا التهاب شرايين القلب (التهاب الشرايين في القلب) مع تطور نوبة قلبية، والتهاب الغشاء الداخلي للقلب، والتهاب الغشاء القلبي .

نادرًا ما يتأثر الأعضاء والأنظمة الداخلية الأخرى. تعتبر الاضطرابات العصبية، مثل الأذى للأعصاب المحيطية والدماغية، وتألم على طول الأعصاب المحيطية وضمور العضلات، أكثر انتشارًا كأشكال خفية أو نصف سرية، والتي يمكن تحديدها فقط من خلال إجراء الكهربائية-العضلية.

التعقيدات النادرة لمرض رايتر تشمل:

• التهاب السحايا — التهاب غمد الدماغ والنخاع الشوكي.
• التهاب السحايا والدماغ — التهاب غمد الدماغ والمادة الرمادية للدماغ.
• شلل نصفي عابر — شلل مؤقت في الساق واليد من جهة واحدة من الجسم.
• الاعتلال النخاعي — تضرر النخاع الشوكي.
• تضرر الكلى، حتى الوصول إلى فشل كلوي مزمن.
• التهاب الحشفة (التهاب أوراق الغشاء البلوري)، التهاب الرئة، التشويش التحتي في الرئتين.

تشخيص مرض رايتر:

لا توجد اختبارات محددة لتحديد مرض رايتر. عادةً ما يتم تشخيص المرض استنادًا إلى بيانات التاريخ الطبي ونتائج الفحص.

في عام 1991، اقترحت الجمعية الأمريكية لأمراض المفاصل معايير تشخيص تشمل:

• التهاب مفصل لا يظهر أثر العامل الروماتويدي.
• التهاب الحالب أو التهاب عنق الرحم، والإسهال.
• تغيرات التهابية في العينين.
• تغيرات محددة على الجلد.

في بعض الأحيان، يكون تشخيص مرض رايتر صعبًا، حيث تظهر الأعراض الرئيسية (التهاب المفاصل والتهاب عنق الرحم والتهاب العين) ليست في نفس الوقت، ولكن تتسلسل. يمكن أن يكون هناك وجود واحد أو اثنين من الأعراض أثناء الفحص. يظهر التهاب المفاصل والتهاب العين عادةً خلال 1–3 أشهر بعد التهاب عنق الرحم. في بعض الأحيان يتطور التهاب المفاصل قبل تأثير العين، ولكن يمكن أن يكون العكس صحيح: قد تظهر أعراض التهاب العين أولاً، ثم يتم إشراك المفاصل لاحقًا.

جمع الشكاوى والتاريخ الصحي.

يمكن تشكيك في مرض رايتر عندما يكون هناك التهاب مفصل صاعد تبع الإصابة بعد عدوى الجهاز البولي التناسلي. في هذه الحالة، سيشكو المرضى من ألم في المفاصل، وتورم واحمرار في الجلد. يصاحب التهاب المفاصل أحيانًا ضربات أخرى:

• التهاب الجراب — التهاب كيس المفصل بشكل رئيسي في منطقة المفاصل.
• التهاب الارتكاز — التهاب نقاط ربط الأوتار أو الرباط بالعظم أو كيس المفصل.
• التهاب اللفافة — التهاب الألياف الليفية.
• التهاب الأصابع — التهاب في الإصبع.
• التهاب الغشاء المفصلي — التهاب في غشاء المفصل.

التهاب الملتحمة يظهر في كثير من الأحيان على كلتا العينين، ويصاحبه احمرار وإفراز مخاطي وصديد.

تظهر العلامات الأكثر تميزاً لالتهاب المفاصل التفاعلي البولي المنشأ على الجلد بما في ذلك:

• التهاب الرأس الحلقي — تغييرات غير القاعدية على جلد رأس العضو التناسلي الذكري حول الإحليل.
• تقشر البليروفيرية — بثور صغيرة على جلد الكفوف والقدمين تتغطى سريعًا بالحرش.

أحيانًا تظهر قرح صغيرة لا تؤلم على الأغشية المخاطية للفم وظهور طفح جلدي يشبه الصدفية على الجلد. يمكن أن يظهر هذا الطفح عندما يكون المرض متفاقمًا وتتطور أعراض النقص الزلقي.

التشخيص المخبري:

أثناء التشخيص المخبري، يتم اكتشاف الكلاميديا ​​في الجهاز التناسلي أو الأجسام المضادة المضادة للكلاميديا ​​في الدم، عامل الروماتويد السلبي، وجود مستضد HLA-B27 في الفينوتايب، ارتفاع مستمر في معدل الترسيب الكريات الحمر(ESR)، نقص في عدد كريات الدم البيض، وارتفاع في تركيز الأجسام المضادة للبروستاتا عند الرجال.

تعتبر البيانات المخبرية “الصغيرة” مساعدة في تقديم التشخيص، وعند وجود التهاب مفاصل غير متماثل في الساقين مع عدوى سابقة محددة بشكل كبير ( الجهاز البولي التناسلي أو معوية)، يمكن تشخيص المرض فقط بناءً على الظواهر السريرية.

تشخيص الأدوات:

لا تظهر أساليب التصوير أي تغييرات خاصة في حالة مرض رايترا. ولكن نظرًا لأن هذا المرض ينتمي إلى فئة مجموعة التهاب المفاصل الفقاري المصلي، يجب إجراء تصوير أشعة الأشعة السينية للعمود الفقري وعظام الحوض. على الصور الشعاعية لعظام الحوض، يمكن تحديد علامات التهاب مفاصل العجزية-الحقنية (sacroiliitis)، حتى التصاقها (اندماجها) بدون علاج.

في العمود الفقري، تتشكل المتلازمات (جسور عظمية بين الفقرات) في العمود الفقري، وتظهر عظام أوالتحجرات الخشنة(تكون فوهات التكلس الدموي) كمشابك بجوار العمود الفقري، مع عدم تقييد حركة العمود الفقري بشكل كبير.

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع التهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب المفاصل الصدفي، والتهاب المفاصل الفقاري، والتهاب المفاصل بسبب الزهري، والتهاب القلب الروماتيزمي، والتهاب المفاصل الناجم عن الإصابات، والتهاب المفاصل الناتج عن البروسيلات، والتهاب المفاصل المصاحب لالتهاب القولون التقرحي.

علاج مرض رايتر

• العلاج المضاد للبكتيريا

يهدف علاج مرض رايتر إلى القضاء على العامل المسبب للعدوى وتقليل الأعراض. يشمل العلاج المضاد للبكتيريا للعدوى الكلاميدية مضادات الماكروليدات (إيريثرومايسين، أولياندومايسين، أزيترومايسين) والتتراسيكلين والفلوروكينولونات (أوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين). كما يتم اختيار الماكروليدات عادة للعلاج، حيث أن تركيزها في الأنسجة أعلى بكثير منه في البلازما. بالإضافة إلى ذلك، يظل تركيزها مرتفعًا لفترة طويلة (تصل إلى 10-21 يومًا) في أنسجة البروستاتا او عند النساء في الرحم.

تستخدم التتراسيكلينات بشكل أقل بسبب الآثار الجانبية مثل حساسية الجلد للضوء، والتهاب الكبد الدوائي، ونقص الصفائح الدموية، والتسمم النخاعي (انخفاض كمية الكريات البيض في الدم). لا يتم استخدامها في علاج الأطفال والنساء الحوامل والمرضعات.

تعتبر فلوروكينولونات أدوية احتياطية في علاج العدوى الكلاميدية. يتم استخدامها عندما تكون الكلاميديا مقاومة للماكروليدات والتتراسيكلين.

يجب أن يكون مدى فترة علاج المضاد للبكتيريا عند وجود متلازمة المفاصل من 28 إلى 30 يومًا في حالة الإصابة الحادة بالمرض إلى شهرين في حالة الإصابة المزمنة . يتم إجراء العلاج تحت رقابة ميكروبيولوجية. يُجرى التحقق من الشفاء ثلاث مرات (على مدى ثلاثة أيام) بعد شهر من بداية العلاج. يُجرى الفحص الثلاثي المكرر بعد شهر آخر، ثم بعد 2 و 6 أشهر. في حالة عدم فعالية الدورة الأولى من العلاج المضاد للبكتيريا، يُجرى دورة ثانية باستخدام مضاد حيوي من مجموعة مختلفة. كفاءة علاج الكلاميديا المزمنة بعد دورتين من العلاج المضاد للبكتيريا تكون منخفضة إلى حد ما – 75 %

العلاج المضاد للالتهابات

يجب بدء علاج التهاب المفاصل عند ظهور أولى علامات الالتهاب في المفاصل والأنسجة اللينة المحيطة بالمفاصل. تعتبر المضادات الالتهابية غير الستيرويدية (NSAIDs) هي العلاجات من الخط الأول. يعتمد اختيار NSAID المحدد على نشاط العملية الالتهابية، وشدة الألم، والأمراض المصاحبة، وقابلية تحمل الدواء.

عند عدم فعالية الNSAIDs، يتم استخدام الستيرويدات القشرية الفموية – البيريدينيزولون. بعد تحقيق التأثير العلاجي، يتم تدريجيًا تقليل جرعة الستيرويدات. إذا كان هناك تراكم كبير للسائل المفصلي في كيس المفصل، يُوصَى بإزالته وحقن الستيرويدات في المفصل. يُوصَفُ مستويات عالية من الستيرويدات (ميثيل بريدينيزولون) لفترة قصيرة في حالات امتداد مرض رايتر ونشاط مناعي معتبر. يتم إجراء هذا العلاج في المستشفى.

في حالة تشدد العملية وظهور تظاهرات نظامية وعدم فعالية العلاج، يمكن أن يُصَف مضادات الالتهاب الأساسية. تقلل هذه الأدوية من حدة متلازمة المفاصل وتقلل من كمية السائل الالتهابي. يُستخدم سلفاسالازين(sulfasalazinum) على نطاق واسع والذي يتمتع بتأثيرات مضادة للبكتيريا ومثبطة للجهاز المناعي. يمكن أيضًا استخدام الميثوتريكسات والآزاثيوبرين. يُستخدم مشتقات الكينولين (ديلاجيل، بلاكفنيل) أقل استخدامًا في مرض رايتر بسبب فعاليتها المحدودة.

المصادر:

1. Nasonov E.L., Nasonova V.A. Rheumatology. National Guide. Moscow: GEOTAR-Media, 2010. 738 p.
2. Nasonova V.A., Astapenko M.G. Clinical Rheumatology. Moscow: Meditsina, 1989. 420 p.
3. Zabolotnykh I.I. Joint Diseases: A Guide for Physicians. St. Petersburg: SpecLit, 2013. 270 p.
4. Kovalev Yu.N., Molochkov V.A., Petrova M.S. Reiter’s Disease. Moscow: GEOTAR-Media, 2006. 224 p.
5. Belgov A.Yu. Reactive Arthritis: Diagnosis and Treatment. Medical Practice, 2009, No. 2, pp. 45–52.
6. Fedotov V.P. Reiter’s Disease (History, Etiology, Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Manifestations, Skin Lesions, Eye Involvement, Musculoskeletal System, and Other Organs): Clinical Lecture. Dermatology. Cosmetology. Sexopathology, 2016, No. 1–4, pp. 82–107.
7. Lila A.M., Gaponova T.V. Reactive Arthritis: Pathogenesis Features and Therapeutic Tactics. RMJ. Rheumatology, 2010, No. 27, pp. 1663–1666.
8. Asner T.V., Kalyagin A.N. Urogenital Reactive Arthritis: Modern Aspects of Diagnosis and Treatment. Modern Rheumatology, 2010, No. 4, pp. 11–15.
9. Paleev F.N., Molochkova Yu.V., Petrova M.S. A New Method of Differential Diagnosis of Urogenital Reactive and Psoriatic Arthritis. Farmateka, 2018, No. 5, pp. 28–34.