هشاشة العظام في مفاصل الورك (داء مفصل الورك) Osteoarthritis 

تعريف المرض وأسبابه

تعتبر داء مفصل الورك (Osteoarthritis) ، أو التهاب المفصل العظمي في مفصل الورك، مرضًا مزمنًا للمفاصل التنكسي الذي يؤدي إلى تشوه النسيج العظمي. في داء مفصل الورك، يشترك جميع مكونات المفصل في العملية المرضية: الغضروف المفصلي، والهياكل العظمية المجاورة للغضروف، والغشاء المخاطي، والأربطة، والكبسولة، والعضلات المجاورة للمفصل. ينطوي المرض على تدمير الغضاريف المفصلية، وظهور الكسور الصغيرة في العظام، والتصاقات العظمية (نموات العظام)، والتهاب الجهاز العضلي الأربطي للمفصل الوركي.

يشكو واحد من كل خمسة أشخاص في جميع أنحاء العالم من مشاكل في المفاصل. يمكن أن تظهر هذه الحالة على شكل ألم، وتقييد الحركة في المفاصل، أو مزيج من هذه الأعراض. كل زيارة خارجية ثانية في روسيا تتعلق بالمرضى الذين يعانون من اضطرابات الجهاز الحركي، حيث يشمل 66% من الحالات الأفراد دون سن الخامسة والستين. ووفقًا لأحدث دراسة وبائية، فإن انتشار التهاب المفاصل العظمي في مفاصل الركبة والورك بين السكان البالغين يبلغ 13%.

العوامل الخطرة لتطور داء مفصل الورك:

1. الميل الوراثي: إحدى الأسباب الشائعة لتشوكر مفاصل الورك هي وجود طفرة وراثية مكتسبة أو متوَرِّدة في جين البروكولاجين النوع الثاني.
2. العمر المتقدم: السبب المحتمل لانتشار التهاب المفاصل في الشيخوخة هو عدم توافق الضرر على الغضروف المفصلي من البيئة الخارجية مع قدرته على الشفاء.
3. الجنس: تعاني النساء من التهاب المفاصل أكثر من الرجال بسبب تأثير الهرمونات الجنسية الأنثوية (الإستروجينات) على عملية الأيض المعدني للعظام. ومع ذلك، فإن تأثير الجنس ليس بسيطًا – وفقًا لبعض الكتاب، فإنه على عكس الأمر للأمراض الأخرى للمفاصل، لا توجد فروق جنسية لداء مفصل الورك: يحدث بنفس تواتره في الرجال والنساء.
4. الوزن الزائد: هناك ترابط بين الوزن الزائد وتطور التهاب المفاصل. يزيد الأنسجة الدهنية الزائدة من الحمل الضار على الغضروف وتنتج أيضًا أنزيمات محفزة للالتهاب تضر بأنسجة الغضروف.
5. عيوب العظام والمفاصل النمائية: وفقًا للدراسات، فإن 80% من حالات داء مفصل الورك التي تحدث بدون أسباب ظاهرة مرتبطة بعيوب تنموية سابقة غير مشخصة في مفصل الورك، مثل التشوهات والانزلاقات.
6. العمل الشاق: يمكن أن تؤدي الضغوط الزائدة على مفاصل الورك خلال بعض أنواع العمل الشاق إلى تلف المفصل وتكون التهاب المفاصل. العمال الزراعيون والعمال المنجميون وأشخاص يمارسون مهنًا مماثلة في خطر.
7. الإصابات: يزداد خطر تطور داء مفصل الورك بعد الإصابة في مفصل الورك. يمكن أن يتورط كل من مفصل مصاب وكل من المفاصل في العملية.
8. الرياضات المهنية: يمكن أن تثير الرياضات المهنية تطورداء مفصل الورك بسبب الضغط الزائد على المفاصل والإصابات. تشمل الرياضات البوتينشاليّة الخطيرة رفع الأثقال والقفز الطويل في العدو والقفز الحر.
9. الأمراض العظمية والمفصلية: التهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب المفاصل الصدافي، والالتهابات المفصلية، ونخر العظم الأوعية، والتهاب المفاصل النقري، وغيرها.
10. الاضطرابات الهرمونية: فرط الغدة الدرقية، وفرط الغدة الدرقية الناقصة، والعمود الفقري العملاق (اضطراب وظيفة الغدة النخامية الأمامية)، ومرض السكري، والسمنة.
    
    فهناك عدة عوامل تزيد من خطر تطور داء مفصل الورك، ومن المهم التعرف عليها واتخاذ الإجراءات الوقائية المناسبة لتقليل هذا الخطر والحفاظ على صحة المفاصل.

تصنيف ومراحل تطور داء مفصل الورك:

تعتمد على أسباب المرض، ينقسم داء مفصل الورك إلى نوعين رئيسيين: الأولي (المتعدد) والثانوي (الحاصل على خلفية أو بسبب أمراض أخرى).

داء مفصل الورك الأولي:

محدود (يؤثر فقط على مفاصل الورك):

• أحادي
• ثنائي

1. عام (تعدد المفاصل) مع مشاركة ما لا يقل عن ثلاث مجموعات مفصلية (مثل الورك والركبة والمفاصل الصغيرة في اليدين أو القدمين).

داء مفصل الورك الثانوي:

1. ما بعد الإصابة:

• حاد: ناتج عن إصابة حادة.
• مزمن: بسبب بعض الأنشطة الرياضية أو الأنشطة المهنية.

1. الأمراض الأيضية (الأوكرونوز، فقر الدم، مرض ويلسون، مرض غوتشر).
2. العيوب الخلقية والتشوهات التنموية (التشوه الخلقي لمفصل الورك، مرض بيرثيز، الانزلاق الرأسي لرأس الفخذ الرأسي، متلازمة الحركية الزائدة، قصر في الطرف السفلي، جنف، تشوه العظم).
3. الاضطرابات الهرمونية (العملاقية، فرط الدرقية، مرض السكري، فرط الغدة الدرقية، السمنة).
4. ترسيب أملاح الكالسيوم (آلام الأنسجة الهلامية الفوسفاتية، التهاب الأوتار الكلسي).
5. الأمراض العظمية والمفصلية (التهاب المفاصل الروماتويدي، التهاب المفاصل الصدافي، مرض باغيت، نخر العظم الأوعية، العدوى).

يمكن تمييز الأشكال السريرية لداء مفصل الورك بناءً على التظاهرات السريرية:

1. ذات أعراض خفيفة.
2. مظهر، مميز بأعراض سريرية بارزة:

• تقدم سريع: تظهر الأعراض في الأعوام الأربعة الأولى من المرض.
• تقدم ببطء: تظهر الأعراض السريرية البارزة بعد خمس سنوات من تقدم المرض.

يمكن تحديد مراحل المرض بالتصوير الشعاعي والسريري. يُستخدم تصنيف كيلجرين ولورانس (1957) في تحديد المرحلة الإشعاعية لداء مفصل الورك.

مراحل التصوير الشعاعي لداء مفصل الورك:

• المرحلة 0: لا توجد علامات على التصوير الشعاعي.
• المرحلة 1: المسافة المفصلية غير متغيرة، مع وجود نموات العظام الهامشية في بعض الأحيان.
• المرحلة 2: المسافة المفصلية غير متغيرة، مع وجود نموات العظام الهامشية الكبيرة.
• المرحلة 3: انخفاض متوسط في المسافة المفصلية، مع وجود نموات العظام الهامشية الكبيرة.
• المرحلة 4: انخفاض كبير في المسافة المفصلية، مع وجود نموات العظام الهامشية الكبيرة وتصلب تحت الغضروف.

تُحدد المرحلة السريرية للمرض باستخدام تصنيف كوسينسكايا (1961)، الذي يدمج العلامات السريرية ومعايير التصوير.

المضاعفات

المضاعفات المرتبطة بتصلب مفصل الورك ترتبط جميعها بالتغيرات المرضية في المفاصل. يمكن أن يُعقد مسار تصلب مفصل الورك بالعمليات الالتهابية المحلية، وتشمل ذلك:

• التهاب البورسا: التهاب الأكياس الزليلية حول المفاصل.
• التهاب الغشاء الأماكني: التهاب الغشاء الداخلي لغمد الأوتار للعضلات.
• متلازمة النفق: ضغط عصبي ناتج عن تكون عظميات كبيرة أو تشوهات مفصلية.

1. مع تقدم تصلب مفصل الورك إلى مراحله السريرية الثانية والثالثة، يقيد ألم المفصل الحركة، ويؤدي في النهاية إلى تصلب المفصل (اندماج أليافي، عظمي، أو غضروفي)، مما ينتج عنه عدم القدرة على التحرك. يمكن أن يؤدي التشوه البارز في المفصل إلى الكسور أو تصلب العظم الغير جرثومي، حيث يُعتبر تصلب العظم الغير جرثومي لرأس الفخذ أخطر المضاعفات. قد يؤدي تصلب مفصل الورك الشديد إلى انزلاقات مفصلية، أو استجابة مفصل الورك الغير كاملة، أو حتى اختراق رأس الفخذ إلى التجويف الحوضي. يسبب انزلاق واستجابة مفصل الورك الألم (في البداية حاد، ثم ممل ومؤلم)، يزداد سوءًا بالمشي وغيره من الأنشطة البدنية، مما يؤدي إلى تشوه المفصل، والعرج، وأحيانًا اختصار الطرف المصاب.
2. على الرغم من عدم وجود مظاهر نظامية لالتهاب المفاصل نفسه، إلا أن الممارسة السريرية الحديثة تركز بشكل متزايد على الأمراض المرتبطة. هذه هي الحالات المرضية التي تنشأ أو تظهر خلفية المرض الحالي. يمكن أن تزيد التفاعلات الالتهابية المرتبطة بالتهاب المفاصل من تكون ترسبات صفائح دهنية على الجدران الداخلية للأوعية الدموية، مما يرفع من خطر الأمراض القلبية والأوعية الدموية. قلة النشاط البدني بسبب الألم وعدم قدرة المفصل على الحركة يمكن أن تؤدي إلى السمنة والاكتئاب وانخفاض جودة الحياة. يمكن أن يلحق استخدام المضادات الالتهابية غير الستيرويدية لفترات طويلة ضررًا بالجهاز الهضمي العلوي ويرفع من خطر الأمراض القلبية والكلوية.

تشخيص تصلب مفصل الورك

تشخيص تصلب مفصل الورك يعتمد على الظواهر السريرية والفحص الإشعاعي. لا توجد علامات مختبرية محددة لتشخيص تصلب مفصل الورك.

الظواهر السريرية الرئيسية لتشخيص تصلب مفصل الورك هي الألم وخصائصه. يتطور الألم تدريجيًا ويزداد حدته على مدى عدة سنوات، أحيانًا على مدى عدة أشهر في الأشكال السريعة التطور. يزداد الألم مع النشاط البدني أو في وضع الوزن. إذا شعر المريض بالألم في الراحة، فقد يشير ذلك إلى التهاب المفصل (التهاب الغشاء الزليلي). بالإضافة إلى ذلك، يُلاحظ الصلابة لمدة تصل إلى 30 دقيقة في الصباح وعند الثبات الطويل.

هناك قيود تدريجية على حركة المفصل، تؤثر على كل من الحركات النشطة والسلبية. مع تقدم المرض، تتطور التشوهات المفصلية، وقد يحدث تقصير وظيفي في طول الطرف. يكشف الفحص السريري عن قلة حركة المفصل، والتشوه المفصلي، وتقصير الطرف، والحساسية عند الضغط على المفصل ونقطة التثبيت الكبرية للفخذ، وضمور العضلات.

لا تُطلب الطرق المخبرية لتشخيص تصلب مفصل الورك، ولكن يمكن استخدامها للتشخيص التفريقي بين تصلب مفصل الورك والتهاب المفاصل (الروماتويدي والمزمن).

الطرق الأدواتية تشمل:

• – الأشعة السينية: الطريقة التشخيصية الأساسية، التي تحدد علامات تشخيصية لتصلب مفصل الورك مثل تضيق المسافة المفصلية، وتكوينات العظم، وتآكل الغضروف، والكيسات تحت الغضروف، وتصلب العظام. يُعتبر الفحص الإشعاعي الكلاسيكي الطريقة الرئيسية لتشخيص تصلب مفصل الورك، وتشكل العلامات الإشعاعية أساس تصنيفه. ومع ذلك، تستخدم طرق أخرى للتصوير مثل الموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي (MRI) بشكل متزايد.
• – فحص الموجات فوق الصوتية (US): يوفر ميزة التصوير دون تعرض للإشعاع.
• – الرنين المغناطيسي (MRI): يسمح بتصوير أوضح للأضرار المفصلية مقارنة بالطرق الأخرى.
• – المنظار الفلكنة: يكتشف درجات وأنواع مختلفة من تلف غضروف المفصل، بما في ذلك تكوين القروح العميقة، والشقوق، والتآكل.
• عادةً ما لا يشكل تشخيص تصلب مفصل الورك تحديات كبيرة، ولكن عند تقييم حالة سريرية معينة، من الضروري النظر في إمكانية نشأة تصلب مفصل الورك الثانوي (كمضاعفة لأمراض أخرى، مثل اضطرابات الغدة الصماء).

علاج تصلب مفصل الورك يمكن أن يكون تحفظيًا (دوائيًا وغير دوائيًا) أو جراحيًا. يستخدم العلاج التحفظي في مراحل 1-2 من المرض، بينما يُحجز الجراحة للمرحلة 3. قد يُوصى أيضًا بالتدخل الجراحي في المرحلة 2 في حالات الألم المستمر وعدم الاستجابة للعلاج التحفظي.

أهداف العلاج التحفظي هي تحسين جودة الحياة عن طريق تخفيف الألم وزيادة حركة المفصل، وكذلك وقف أو تباطؤ تقدم المرض. تشمل طرق العلاج غير الدوائية ما يلي:

• تخفيف عبء المفصل الوركي (تخفيف الوزن، وتوفير دعم إضافي، ونقل جزء من وزن الجسم إلى عصا أو مشاية).
• العلاج الطبيعي.
• طرق العلاج الطبيعي.

يبدأ العلاج لتصلب المفصل الورك

يبدأ علاج تصلب مفصل الورك عادةً بالطرق غير الدوائية، حيث يلعب التمرين العلاجي دورًا حاسمًا. يجب على المرضى الذين يعانون من آلام شديدة استخدام الدعم. في حالات المرض المتقدمة ووجود موانع لجراحة استبدال المفصل، قد تكون الدعم مطلوبة مدى الحياة.

يشمل العلاج الدوائي لتصلب مفصل الورك الأدوية التي تخفف من أعراض المرض. تشمل هذه المسكنات مثل الباراسيتامول، بالإضافة إلى المضادات الالتهابية غير الستيرويدية (NSAIDs). تنقسم NSAIDs إلى غير اختيارية (اندوميثاسين، ديكلوفيناك، ايبوبروفين) واختيارية (نيميسوليد، ميلوكسيكام) فئات.

تُستخدم المسكنات وال NSAIDs لتخفيف الألم والتهابات المرض مؤقتًا. حاليًا، لا يوجد أي فائدة مثبتة لمضاد الالتهاب غير الستيرويدي الواحد على الآخر، لذا يعتمد اختيار الدواء المحدد على آثاره الجانبية والحالة السريرية الفردية.

من المهم أن نتذكر أن ل NSAIDs مجموعة من الآثار الجانبية. يمكن أن يؤدي استخدامها إلى تلف الغشاء المخاطي المعدي والاثني عشري، مما يؤدي إلى تقرح ونزيف. بعض NSAIDs لها آثار سامة على الكبد والكلى. بالإضافة إلى ذلك، يعيق NSAIDs تجلط الصفائح، مما يؤدي إلى اضطراب في تجلط الدم وزيادة خطر النزيف. يتسبب NSAIDs الاختيارية في تسبب أقل للمضاعفات.

المراهم والجل الموضعية لها آثار جانبية أقل من الأدوية الفموية. توفر هذه المنتجات، التي تحتوي على مكونات مثل الكافور والمنثول والاسترات الحمضية للحمض النوعي، والساليسيلات، وسم النحل، أو الكبسيسين، تخفيفًا للألم. بالإضافة إلى ذلك، تمتلك التطبيقات الموضعية ل NSAIDs (اندوميثاسين، ديكلوفيناك، فولتارين) تأثيرًا فعالًا.

العلاج المحافظ

إذا كان الباراسيتامول وال NSAIDs غير فعالين، أو إذا لم يتم تحديد جرعة مثالية، يمكن وصف مسكنات الألم المركزية مؤقتًا. على سبيل المثال، يُعطى الترامادول بجرعة تتراوح بين 50 و 200 ملغ/يوم، مع تعديل الجرعة عن طريق زيادتها تدريجيًا بمقدار 25 ملغ.

في حالات الالتهاب، يمكن استخدام الحقن القشري المفصلي (ديبروسبان، ديكساميثازون، كينالوج). يتم إعطاء الستيرويدات القشرية لا يزيد عن 2-3 مرات في السنة، حيث إن الاستخدام المتكرر قد يؤدي إلى تدهور الغضاريف.

تتضمن الأدوية التي تعمل ببطء على تخفيف أعراض المرض كبريد الغضروف، والجلوكوزامين، ومستخلصات الأفوكادو أو الصويا غير المتبلرة، وحمض الهيالورونيك. تُوصى بتلك الأدوية من قبل الجمعية الأوروبية لمكافحة الروماتيزم لعلاج تصلب مفصل الورك. فهي تقلل من الألم وتحسن من حركة المفصل.

التدخل الجراحي

جراحة استبدال الورك الكلي تُجرى في حالات الشدة الشديدة من مرحلة 3 من تصلب مفصل الورك، عندما لا يمكن تخفيف الألم، ويكون حركة المفصل محدودة بشكل كبير. تؤدي جراحة استبدال الورك إلى تخفيف الألم، وتحسين وظيفة المفصل، وتحسين جودة الحياة للمريض. يدوم التأثير لمدة 10-15 عامًا، بعد ذلك قد يكون هناك حاجة لإجراء جراحة متكررة. خلال الإجراء، يتم استبدال المفصل الوركي بزرع صناعي مصنوع من السيراميك، أو المعدن (وهي الأكثر شيوعًا زرعات التيتانيوم)، أو البوليمر.